DOKUMEN
KUALIFIKASI
PEKERJAAN: PENYUSUNAN
CETAK BIRU
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab
TTD
Rizki Kurniawan, Ir
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama perusahaan kami yang
tercantum diatas tidak sedang dinyatakan masuk dalam daftar hitam di suatu intansi
manapun baik intansi pemerintah maupun swasta, perusahaan kami sampai saat ini
mempunyai kinerja yang baik di dalam setiap kegiatan pengadaan di intansi
pemerintah maupun swasta.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan keadaan yang sebenar-benarnya
dan penuh tanggung jawab.
TTD
Rizki Kurniawan, Ir
Direktur
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Koperasi/
Perseorangan ) : CV. NIAGATAMA KONSULTAN
2. Status (PT/CV/Koperasi/
Perseorangan) : Pusat Cabang
E. Pengurus Perusahaan
1. Komanditer
Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
2. Pajak
TTD
Rizki Kurniawan, Ir
Direktur
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
TTD
Rizki Kurniawan, Ir
Direktur
G. Data Personil Tenaga Ahli CV. NIAGATAMA KONSULTAN
A TENAGA AHLI
1 Hendris Mulyadi, ST Team Leader / Ahli Teknik Pertambangan
2 Diki Kurniadi, S.Sos Ahli Sosial
B TENAGA PENDUKUNG
1 Nato Dian Tinjuan Sundana B.S, S.Kom. Surveyor
2 Vicky Suhendar Operator Komputer
PERUSAHAAN BARU
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan CV. NIAGATAMA KONSULTAN
TIDAK ADA