PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Paket Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN
SR SPAM IKK RANSIKI DISTRIK RANSIKI pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kab. Manokwari Selatan Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melapor kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja yang terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Nomor 83 Tanggal 25 September 2017 Notaris Priyo Handoko, SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti dil uar tanggungan
K/L/D/I ditul is sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung mau pun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. Data-datasaya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama PT : CV. PUTRA MANSEL

2. Status PT : ٧ Pusat Cabang

3. Alamat PT : Kampung Abreso Distrik Ransiki

Nomor Telepon :

No. Fax :

E - Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : Kampung Abreso Distrik Ransiki

Nomor Telepon :

No. Fax : -

E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 10 Juli 2015
c. Nama Notaris : ITA DAMERIA SIHOTANG,SH., M.Kn
2. Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akta : 05
b. Tanggal : 11 April 2019
c. Nama Notaris : PURWANTO, SH., M.Kn.
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris, Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan ( Untuk PT )

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 ANDRIS KORWA 9202020311770001 DIREKTUR

D. Izin Usaha

IUJK (Izin Usaha Jasa : Nomor : 11/094DPMPTSP/IUJK/VIII/2019

Konstruksi) Masa Berlaku : 03 Juli 2020
Pemerintah Pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu kab. Manokwari Selatan

E. Izin Usaha Lainnya

1. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) : Nomor : 2913341000065

2. SIUP (Surat Izin Usaha
Perdagangan)
3. SBU (Sertifikat Badan Usaha) : Perencanaan Rekayasa
Masa Berlaku : 16 April 2024
Pemerintah Pemberi Izin : Dinas Penananaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Manokwari Selatan
: Nomor : 65/29-13/PB/IV/2019
Masa Berlaku :
Pemerintah Pemberi Izin : Dinas Penananaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Manokwari Selatan
Nomor SBU : 0585636
Nomor Registrasi SBU " 0-9202-07-002-1-32-004787
Masa Berlaku : 3 Juli 2022
Pemerintah Pemberi Izin : LPJK Provinsi Papua Barat
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham Untuk PT/Susunan Persero Untuk CV/Firma

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 ANDRIS KORWA 9202020311770001 KAB. MANOKWARI 100%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 91.188.051.6-955.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Nomor : 61077406461193729951

Terakhir (2018) Tanggal : 29 April 2019
G. DAFTAR PERSONIL INTI
Sertifkasi
Tempat dan Tgl. Pengalaman
No Nama Pendidikan Terakhir Jabatan Keahlian/
Bulan lahir Kerja (Tahun)
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7
DAFTAR TENAGA AHLI

1 Supriayadi, ST Pati, 24April 1976 S1 Teknik Sipil Site Manager 5

2 Muhammad Idris 26-Nov-93 S1 Teknik Sipil Pelaksana 3

3 Martha Nova Ransiki, 12 April 1978 S1 Teknik Sipil Petugas K3 4

4 Muhammad Rasman Mansur 20-Mei-89 S1 Palnologi Admnistrasi Umum 3

H. DAFTAR PERALATAN
JENIS PERALATAN/ KAPASITAS OUTPUT
NO MEREK DAN TIPE JUMLAH TAHUN PEMBUATAN KONDISI LOKASI SEKARANG BUKTI KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN PD SAAT INI
PERALATAN KHUSUS
1 Dump Truck Toyota Dyna 3,5 T 1 Unit 2013 Baik Manokwari Sewa
2 Alat Pertukangan - 4 Set 2019 Baik Ransiki Nota Pembelan
3 Alat Peralatan Pipa - 5 Set 2019 Baik Ransiki Nota Pembelan
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS
10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
Tanggal Selesai
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Menurut
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat dan Berita
Nama Nomor dan tanggal Nilai Kontrak
No.Telp Acara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. Warsui - Kompleks Nomor :

Dinas Pekerjaan Umum dan
Optimalisasi SPAM IKK PrkantoranRansiki 601.3/101/KONTRAK/S
1 Ransiki Perhubungan Kab. Manokwari Rp 1.237.670.000,00 24 Juni 2016 20-Nov-16
Ransiki Kab. Manokwari PAM-IKK.BDJ.DAK/CK-
Selatan
Selatan DPUHUB/2016
J. DAFTAR PEKERJAAN SEDANG DIKERJAKAN

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Alamat/ Nomor/ BA.Serah
Nama NIlai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TIDAK ADA
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 SURAT PERYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN SR SPAM

IKK RANSIKI DISTRIK RANSIKI Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini menyatakan bahwa
kami Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam Suatu Instansi / Lembaga Negara / Perorangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 SURAT PERYATAAN
TIDAK MENIMBULKAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN PIHAK
YANG TERKAIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN SR SPAM IKK
RANSIKI DISTRIK RANSIKI, maka dengan ini menyatakan bahwa keikutsertaan kami tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 SURAT PERYATAAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DINYATAKAN PAILIT DAN KEGIATAN
USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN SR SPAM

IKK RANSIKI DISTRIK RANSIKI Tahun Anggaran 2019, maka dengan ini menyatakan bahwa
kami Tidak Sedang Dinyatakan Pailit dan Kegiatan Usaha Tidak Sedang Dihentikan oleh pengadilan
atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 SURAT PERYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN SR SPAM

IKK RANSIKI DISTRIK RANSIKI, maka dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 SURAT PERYATAAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN SR SPAM

IKK RANSIKI DISTRIK RANSIKI, maka dengan ini menyatakan bahwa kami kegiatan usaha kami
Tidak Sedang Dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 SURAT PERYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN

SR SPAM IKK RANSIKI DISTRIK RANSIKI, maka dengan ini menyatakan bahwa perusahaan
kami tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur
 SURAT PERYATAAN
TIDAK BERTATUS APARATUR SIPIL NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIS KORWA

No. KTP : 9202020311770001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA MANSEL
Alamat : Kampung Abreso Distrik Ransiki
No. Telepon : -
E-Mail : -

Dalam rangka mengikuti pelaksanaan Pekerjaan Pekerjaan OPTIMALISASI DAN PENAMBAHAN

SR SPAM IKK RANSIKI DISTRIK RANSIKI, maka dengan ini menyatakan bahwa
pengurus/pegawai perusahaan kami tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan saya sanggup di tuntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Manokwari, 05 Juli 2019

CV. PUTRA MANSEL

ANDRIS KORWA
Direktur