DOKUMEN KUALIFIKASI

Pekerjaan :
PERENCANAAN PEMBUATAN PAGAR SD MUHAMADDIYAH
I KECAMATAN SEBULU

Lokasi :
KECAMATAN SEBULU

SUMBER DANA : APBD KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

TAHUN 2023

KONSULTAN
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWIJA SUPANGAT, ST

Jabatan : Direktur

Nomor Identitas : 6472060503830002

Bertindak Untuk dan

Atas Nama : CV. NUSA PRATAMA

Dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan Perencanaan Pembuatan Pagar SD Muhammadiyah I

Kecamatan Sebulu di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun
Anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa saya ;

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pendantuman dalam Daftar Hitam, serta
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Samarinda, 13 April 2023

CV. NUSA PRATAMA

DWIJA SUPANGAT, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWIJA SUPANGAT, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk dan

Atas Nama : CV. NUSA PRATAMA

Alamat : Jln. KS Tubun Gg.Jabal Noor II No.04 RT.10 Samarinda

Telp. / Fax : 0541 - 737913

Email : nusa_pratama03@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian dari Notaris Khairu Subhan, SH. No. 06 Tanggal 01 Nopember 2010, dan Akta
1. Perubahan Terakhir No. 01 Tanggal 02 Juni 2020 Notaris GUSTI RIYAN SEZAR, S.H.,
M.Kn;

Saya bukan sebagai pegawai K / L / D / I (bagi pegaai K / L / D / I yang sedang cuti diluar
2. tanggungan K / L / D / I ditulis sebagai berikut ; "saya meupakan pegawai K / L / D / I yang
sedang cuti diluar tanggungan K / L / D / I"];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

Saya tidak sedang dan akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
4.
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
5.
pengadilan, tidak sedang pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Salah satu dan / atau semua pengurus dalam badan usaha yang saya wakili tidak masuk
6.
dalam Daftar Hitam;
7. Data - data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
a. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha ( PT / CV / Firma / Koperasi ) : CV. NUSA PRATAMA

2. Status ( PT / CV / Firma / Koperasi ) : X Pusat Cabang

4. Alamat Kantor Pusat : Jln. KS Tubun Gg.Jabal Noor II No.04 RT.10 Samarinda

No. Telp. / Fax. : 0541 - 737913

Email : nusa_pratama03@yahoo.com

3. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telp. / Fax. : -

Email : -

b. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 06

b. Tanggal : 01 Nopember 2010

c. Nama Notaris : Khairu Subhan, SH

d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

2. Akta Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar

a. Nomor : 01

b. Tanggal : 02 Juni 2020

c. Nama Notaris : GUSTI RIYAN SEZAR, S.H., M.Kn

d. Nomor Persetujuan : -
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
c. Pengurus Badan Usaha

Komisaris

JABATAN
NO NAMA NO.KTP
DALAM PERUSAHAAN

1. SUPRIADI, ST 647203 011276 0006 KOMISARIS

Direksi / Penanggungjawab / Pengurus Perusahaan

JABATAN
NO NAMA NO.KTP
DALAM PERUSAHAAN

1. DWIJA SUPANGAT, ST 647206 050383 0002 DIREKTUR

2. HADI WIYONO, ST 647205 160870 0005 WAKIL DIREKTUR

d. Izin Usaha

I. Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Rekayasa

1. No. Surat Izin Usaha : 0685303 : SBU Perencanaan Rekayasa Tanggal : 14 Januari 2019
2. Masa Berlaku izin usaha : 14 Januari 2019 s/d 13 Januari 2022
3. Instansi Pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
5. SubKlasifikasi Usaha : K1 - RE102
6. Nomor Registrasi : 1-6472-02-086-1-17-401073 Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan
: K1 - RE104
Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Transortasi

II. Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Arsitektur

1. No. Surat Izin Usaha : 0685302 : SBU Perencanaan Arsitektur Tanggal : 14 Januari 2019
2. Masa Berlaku izin usaha : 14 Januari 2019 s/d 13 Januari 2022
3. Instansi Pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
5. SubKlasifikasi Usaha : K1 - AR101
6. Nomor Registrasi : 1-6472-01-086-1-17-401073 Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural

III. Klasifikasi Bidang Usaha : Pengawasan Rekayasa

1. No. Surat Izin Usaha : 0685304 : SBU Pengawasan Rekayasa Tanggal : 14 Januari 2019
2. Masa Berlaku izin usaha : 14 Januari 2019 s/d 13 Januari 2022
3. Instansi Pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4. Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
5. SubKlasifikasi Usaha : K1 - RE201
6. Nomor Registrasi : 2-6472-14-086-1-17-401073 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
: K1 - RE202
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi
: K1 - RE203
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air
e. Izin Lainnya

1. No. Surat Izin Usaha : 1.6472.1.00043.401073 : IUJK Perencanaan Tanggal : 17 Oktober 2017
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 17 Oktober 2017 s/d 17 Oktober 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

1. No. Surat Izin Usaha : 1.6472.1.00043.401073 : IUJK Pengawasan Tanggal : 17 Oktober 2017
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 17 Oktober 2017 s/d 17 Oktober 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

1. No. Surat Izin Usaha : 503/3542/1739.A/BPPTSP-C/XI/2016 : SITU/IJIN GANGGUAN Tanggal : 28 Nopember 2016
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 28 Nopember 2016 s/d 28 Nopember 2019
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

1. No. Surat Izin Usaha : 503/02098/17-01/PK/BPPTSP-C/XII/2013 : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Tanggal : 09 Desember 2013
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 09 Desember 2013 s/d 09 Desember 2018
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

1. No. Surat Izin Usaha : 17.01.3.71.01353 : Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Tanggal : 13 Nopember 2015
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 13 Nopember 2015 s/d 09 Nopember 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

1. No. Surat Izin Usaha : 158/KTA-KALTIM/X/2015 : Kartu Tanda Anggota (KTA) Tanggal : 20 Oktober 2019
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 20 Oktober 2019 s/d 20 Oktober 2020
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Persatuan Konsultan Indonesia (PERKINDO)

1. Nomor : PEM-1668/WPJ.14/KP.0203/2010 : Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Tanggal : 04 Nopember 2010

2. Nomor : PEM-564/WPJ.14/KP.0203/2010 : Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Tanggal : 04 Nopember 2010

f. Data Keuangan

1. Susunan Kepengurusan Saham ( Untuk PT )/ Susunan Persero ( Untuk CV / Firma )

NO NAMA NO. IDENTITAS ALAMAT PERSENTASE

JLN. MUGIREJO GG. MULIA

1. HADI WIYONO, ST 6472051608700005 40%
SAMARINDA
JLN. SWADAYA LOA BAKUNG
2. DWIJA SUPANGAT, ST 6472060503830002 30%
SAMARINDA
JLN. KS. TUBUN GG. JABAL
3. SUPRIADI, ST 6472030112760006 30%
NOOR II SAMARINDA
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.104.710.3-722.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No. 13103306595213023911

( nomor + tanggal ) Tgl. 23 Maret 2021

c. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 Bulan Terakhir :

( nomor + tanggal )

Nopember 2017

Desember 2017 TERLAMPIR

Januari 2018
g. DATA PERSONALIA (tenaga ahli tetap badan usaha)

Status Dalam Jabatan Dalam Kemampua

Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Perusahaan Pengalaman
No Nama Tingkat Pendidikan n Tahun Sertifikat / Ijasah
Lahir Spesialisasi (Tetap/Tidak Kerja (tahun)
Proyek Manajerial
Tetap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Supriadi, ST 01 Des 1976 S1 Teknik Arsitektur Teknik Arsitektur Tetap Ahli Arsitek 8 Th Arsitek NIRL : 01.11.1.044 TA.0370
Universitas Katolik Soegijapranata Arsitek - Muda
Semarang, 2001 No.Reg : 1.1.101.3.195.17.1156530
Tanggal 12 Mei 2020

2 Hadi Wiyono, ST 16 Ags 1970 S1 Teknik Sipil Teknik Sipil Tetap Team Leader / SE 10 Th Teknik Sipil 164/ITPS-IX/FTSP/S1/2003
Institut Teknologi Pembangunan Ahli Teknik Jalan - Madya No.0062245
Surabaya, 2003 Tahun 2019

3 Joni Setiawan, ST 16 Des 1978 S-1 Teknik Sipil Teknik Sipil Tetap Tim Leader/ Ahli Sipil 8 Th Teknik Sipil 7011010090/S1/FT-UNIBA/2003
Universitas Balikpapan, 2003 Ahli Teknik Bangunan Gedung - MADYA
1.2.201.2.142.31.1867438
Tanggal 27 November 2020

4 Miftahul Ulum, A.Md 11 Februari 1993 D 3 Desain Arsitektur Teknik Desain Tetap Ahli Arsitek 3 Th Arsitektur No.032 /PL7.12.2/DL/2015
Politeknik Negeri Samarinda, 2015 Arsitektur

5 Dwija Supangat, ST 05 Maret 1983 S1 Teknik Sipil Teknik Sipil Tetap Tenaga Ahli K3 5 Th Teknik Sipil No.4075/A.09/U/VIII/2009
Universitas Sunan Giri Surabaya, 2009 Ahli Teknik Bangunan Gedung - Muda
No.Reg : 1.2.201.3.195.17.1006490
Tanggal 15 Oktober 2021

6 Ardiansyah, ST 07 Apr 1975 S1 Teknik Sipil Teknik Sipil Tidak Tetap T. Ahli Sipil 13 Th Teknik Sipil No.157/ITPS-XIII/FTSP/S1/2004
Institut Teknologi Pembangunan Ahli Teknik Bangunan Gedung - Muda
Surabaya, 2004 No.0039838
Tahun 2014

7 Awang Setyawan, ST 30 Juni 1978 S1 Teknik Sipil Teknik Sipil Tetap T. Ahli Sipil 8 Th Teknik Sipil No.03730/ST
Universitas Diponegoro Semarang, 2001 Struktur Struktur 0618/ATAKI/SKA/III/2010
 Status Dalam Jabatan Dalam Kemampua
Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Perusahaan Pengalaman
No Nama Tingkat Pendidikan n Tahun Sertifikat / Ijasah
Lahir Spesialisasi (Tetap/Tidak Kerja (tahun)
Proyek Manajerial
Tetap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 DIMAS SOFYAN P, A.Md 02 Januari 1992 D III Jurusan Desain Arsitektur Desain Arsitektur Tetap Drafter/ CAD Opert. 4 Th Desain Arsitektur No.Ars.019 /PL7/AK/DS-D3/2014
Politeknik Negeri Samarinda, 2014

8 Ery Irawan. A.Md 10 Mar 1981 D3 Administrasi Niaga Adm. Niaga Tetap Sekretaris/ Administrasi 5 Th Adm. Niaga No.269/J17.1.13/D3/2004
Universitas Mulawarman 2004

9 IKA RAHMAWATI, S.E.I 29 Januari 1991 S1 Ekonomi Islam, Institut Agama Islam Adm. / Akuntasi Tetap Sekretaris/ Administrasi 4 Th Adm. / Akuntasi No. : In.06.2.4.1.1-4604/LXIII-21682/2013
Negeri Walisongo, Semarang, 2013

10 Ayu Asteria 15 Jan 1991 D1 Akuntansi dan Admin Perkantoran Adm. / Akuntasi Tetap AdmINISTRASI 3 Th Adm. / Akuntasi 080-91/BC-1/STF-X/2010
Borneo Collage, 2010
h. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG
JENIS FASILITAS/ TAHUN LOKASI
NO JUMLAH MERK DAN TYPE KONDISI KET.
PERALATAN/PERLENGKAPAN PEMBUATAN SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7 8

1 KANTOR 82 M2 - 1980 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

2 KOMPUTER/LAPTOP 1 BUAH PC LG PEN_IV 2011 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

1 BUAH LAPTOP ASUS G9 Intel CORE i7 2018 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH LAPTOP ACER 2012 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

3 PRINTER 1 BUAH CANON iX6500 A3 2011 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

1 BUAH CANON iX6770 A3 2018 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH CANON PIXMA iP2700 2011 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH EPSON L120 2014 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

4 SCANER 1 BUAH CanoScan Lide 120 2018 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

5 MEJA KOMPUTER 2 BUAH "LOKAL" 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

6 MEJA DIREKTUR 1 BUAH OLYMPIC 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

7 MEJA KERJA 2 BUAH "LOKAL" 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

8 MEJA 1 BUAH "LOKAL" 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

9 KURSI DIREKTUR 1 BUAH ISEBEL 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

10 KURSI KERJA 3 BUAH INDACHI 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

11 KURSI 2 BUAH "LOKAL" 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

13 LEMARI ARSIP 1 BUAH "LOKAL" 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

14 CALCULATOR 1 BUAH CITIZEN CT-612 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

15 KENDARAAN 1 BUAH TOYOTA KIJANG GRAND ( RODA 4 ) 1997 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH TOYOTA KIJANG SUPER ( RODA 4 ) 2003 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH HONDA SUPRA FIT ( RODA 2 ) 2004 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH SUZUKI SPIN (RODA 2) 2007 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH YAMAHA MIO SOUL ( RODA 2 ) 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH HONDA SCOOPY ( RODA 2 ) 2014 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

16 TELEVISI 1 BUAH PANASONIC TC-14V55 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

17 TELEPHONE 1 BUAH WORLDPHONE KX-T9555 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

18 FAXIMILI 1 BUAH PANASONIK KX-FT77 2010 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI

19 KAMERA DIGITAL 1 BUAH SAMSUNG DIGIMAX A402 2012 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
1 BUAH NIKON COOLPIX S2800 2018 BAIK SAMARINDA MILIK SENDIRI
i. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang/sub Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

No. Nama Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak Rencana (%) Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 i. DAFTAR PENGALAMAN PERKERJAAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR
CV. NUSA PRATAMA

BIDANG/SUB PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT

NO PAKET PEKERJAAN BIDANG LOKASI Nilai Kontrak
Nama Alamat/No.Telp No.Tanggal Kontrak BA.Serah Terima
PEKERJAAN (Rp)

Jl. Propinsi No.01 RT.05 RW.02

Perencanaan Pembangunan Gudang Arsip Kantor Bankaltim Cabang Bankaltim Cabang Penajam Kab.
1 Kec. Penajam Kab. Penajam Paser 006/SPK/BPD-PNJ/III/2018 tgl 20 Maret 2018 Rp 242.782.300,00 20/03/2018 15/05/2018
Cabang Penajam Kab. PPU PPU
Utara Kaltim

2 Jalan Cipto Mangunkusumo -

Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung Kementerian Pendidikan dan
Samarinda Kaltim Samarinda Seberang Samarinda - 1799/D7.20/KU/2018 tgl 05 Oktober 2018 Rp 73.359.000,00 05/10/2018 04/11/2018
Aula LPMP ( tahap 2 ) Kebudayaan
Kalimantan Timur

3 Perencanaan Pembangunan Pasar Kecamatan Dinas Perindustrian dan 75/38/SPK-PRC/APBD-P/XI/2018 tanggal 8

Kec. Muara Kaman Kabupaten Kutai Kartanegara Rp 72.400.000,00 08/11/2018 07/12/2018
Muara Kaman Perdagangan November 2018

4 Jalan Cipto Mangunkusumo -

Jasa Konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung Kementerian Pendidikan dan
Kota Samarinda Samarinda Seberang Samarinda - 1699/D7.20/KU/2019 Rp 95.975.000,00 27 September 2019 26/11/2019
Aula LPMP (Tahap 3) Kebudayaan
Kalimantan Timur

5 Perencanaan Rumah Singgah RSUD Kudungga Dinas Pekerjaan Umum kabupaten

Sangatta Sangatta 600/08/PRC.RMH.SGH/DPU-CK/V/2019 Rp 99.715.000,00 27 Mei 2019 25/07/2019
Sangatta kutai timur

6 DED Pembangunan Rumah Ta'mir Masjid Ad dinas pekerjaan umum penataan Nomor Kontrak : 056/182/CK-II/2021 Tanggal : 03
Kota Samarinda Kota Samarinda Rp 52.338.000,00 03 / 02 / 2021 17/03/2021
Da'wah Muhammadiyah di Samarinda ruang dan perumahan rakyat Februari 2021

7 Perencanaan Pembangunan Prasarana SMPN 27 dinas pendidikan pemuda dan Nomor SPK : 027/301/SPK-Prc/DISDIKPORA/2021
Kec. Penajam Kab.PPU Kec. Penajam Kab.PPU Rp 98.890.000,00 16 / 07 / 2021 15/08/2021
PPU (DID TA.2021) olahraga Tanggal : 16 Juli 2021
 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan.

Samarinda, 13 April 2023

Penyedia
CV. NUSA PRATAMA

Materai
@6.000,- Cap
Stampel

DWIJA SUPANGAT, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : DWIJA SUPANGAT, ST

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. NUSA PRATAMA

Alamat Perusahaan : Jln. KS Tubun Gg.Jabal Noor II No.04 RT.10 Samarinda

Nomor Telepon : 0541 - 737913 / 0813 4794 8380

Yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan di atas.

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa setelah mengetahui pekerjaan Perencanaan Pembuatan

Pagar SD Muhammadiyah I Kecamatan Sebulu yang akan dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kutai Kartanegara, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket tersebut.

Pekerjan : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembuatan Pagar SD Muhammadiyah I Kecamatan Sebulu

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari siapapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 13 April 2023

CV. NUSA PRATAMA

DWIJA SUPANGAT, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK BANGKRUT KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN dan / atau TIDAK SEDANG MENJALANI
SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : DWIJA SUPANGAT, ST

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. NUSA PRATAMA

Alamat Perusahaan : Jln. KS Tubun Gg.Jabal Noor II No.04 RT.10

Samarinda

Adalah benar - benar tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan / atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Samarinda, 13 April 2023

CV. NUSA PRATAMA

DWIJA SUPANGAT, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : DWIJA SUPANGAT, ST

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. NUSA PRATAMA

Alamat Perusahaan : Jln. KS Tubun Gg.Jabal Noor II No.04 RT.10

Samarinda

Adalah benar - benar tidak masuk dalam Daftar Hitam Perusahaan.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Samarinda, 13 April 2023

CV. NUSA PRATAMA

DWIJA SUPANGAT, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : DWIJA SUPANGAT, ST

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. NUSA PRATAMA

Alamat Perusahaan : Jln. KS Tubun Gg.Jabal Noor II No.04 RT.10

Samarinda

Adalah benar - benar Sanggup Melaksanakan Pekerjaan.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Samarinda, 13 April 2023

CV. NUSA PRATAMA

DWIJA SUPANGAT, ST
Direktur