n*Adl.rh e&o&J rsurwuue*.

eV
ENGINEERING CONSULTANT
Jl. D.I. Panlaitan Gang Sa1'ur RT. 20 Kel. Gunung Lingai
E-Mail : .,triuriku.-rilf lg&rilioLl Samarinda Kaltim

PERNYATAAN MEMILIKI SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertand a tangan dibawah im:

Nama Ambo Rio, ST
Jabatan Direktur
Alamat Jl. D.I. Panjaitan Gang Salur RT. 20 Kelurahan Gunung Lingai
Kecamtan Sungai Pinang Kota Samarinda Provinsi Kalimantan Timur

No. KTP 64.7205.200881.0004

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERIA sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lainlketerangan yang berbeda dengan
surat pernyataan iti, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Samarind4 06 Apnl2023
Yang membuat pemyataan

Direktur