KONSULTAN TEKNIK DAN MANAJEMEN

Office : Perum. Green Village Jl. Belimbing IV No. 230

. Office Desaign : Mangunsari Rt. 05 Rw. 04 Gunungpati - Semarang
Tlp : 02476902757 Email : athar_corp@yahoo.com
 
 

 
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajar Sari Kurniawan, ST

Alamat : Jl. Malangsari 1 RT. 05 Rw.07 Tlogosari Kulon
No. Ktp : 3374060412830001
No.NPWP : 78.985.986.5-518.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi JASA KONSULTANSI PENGAWAS Pembangunan Gedung TIK untuk Penyedia Jasa
Konsultansi CV. ATHAR sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Februari tahun
2020 sampai dengan bulan Desember tahun 2020 dengan posisi sebagai Ahli Mekanikal &
Elektrikal.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan
ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Semarang, 26 Februari 2020

Menyetujui Yang Membuat Pernyataan ;
CV.ATHAR

Rizky Rizalul Khaq, ST Fajar Sari Kurniawan, ST

Direktur Ahli Mekanikal & Elektrikal
 KONSULTAN TEKNIK DAN MANAJEMEN
Office : Perum. Green Village Jl. Belimbing IV No. 230
. Office Desaign : Mangunsari Rt. 05 Rw. 04 Gunungpati - Semarang
Tlp : 02476902757 Email : athar_corp@yahoo.com
 
 

 
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajar Sari Kurniawan, ST
Jabatan : Ahli Mekanikal & Elektrikal
Alamat : Jl. Malangsari 1 RT. 05 Rw.07 Tlogosari Kulon
No. KTP : 78.985.986.5-518.000

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini,
saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a) sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b) sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 26 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Fajar Sari Kurniawan, ST

Ahli Mekanikal & elektrikal
 KONSULTAN TEKNIK DAN MANAJEMEN
Office : Perum. Green Village Jl. Belimbing IV No. 230
. Office Desaign : Mangunsari Rt. 05 Rw. 04 Gunungpati - Semarang
Tlp : 02476902757 Email : athar_corp@yahoo.com
 
 

 
PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Ktp :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam
Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini,
saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a) sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b) sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 26 Februari 2020

Yang Membuat pernyataan

CV.ATHAR

Rizky Rizalul Khaq, ST

Direktur