PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Agus Rusetyo Kurniawan

Alamat : Pondok Kelapa Indah B4 No.1 Duren Sawit Jakarta Timur
No. KTP : 3175070108710003
No. NPWP : 14.090.183.6-008.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Agus Rusetyo Kurniawan

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I Waskito Brama Adi

Alamat : Mayangan rt.006/014 Trihanggo, Gamping, Sleman - Yogyakarta
No. KTP : 3271040812670007
No. NPWP : 68.673.166.2.542.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

I Waskito Brama Adi

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Manik Tirta Wijaya

Alamat : Jl. Bumi Raya I No.30B, Duren Sawit - Jakarta Timur
No. KTP : 317507200482221
No. NPWP : 48.126.929.8-008.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Manik Tirta Wijaya

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wendra Komara

Alamat : Blok Barat rt.001/003, Ciwahingin, Cirebon Jawa Barat
No. KTP : 3209261807700003
No. NPWP :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Wendra Komara

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sukotjo Slamet Widodo

Alamat : Dusun Pajak Pagi, Rantau, Aceh Tamiang - Aceh
No. KTP : 1116081106750002
No. NPWP : 35.412.595.7-105.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Sukotjo Slamet Widodo

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwinanda Abhirama

Alamat : Balimatraman, Tebet - Jakarta Selatan
No. KTP : 3174010205820004
No. NPWP : 79.318.461.5-015.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Dwinanda Abhirama

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Adam Zakharia

Alamat : Griya Kota Bekasi 2 Blok CX.6 No.28 Tambun Utara, Bekasi - Jawa Barat
No. KTP : 3671080506930001
No. NPWP : 66.495.456.7-402.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Adam Zakharia

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Okta Rizal

Alamat : Jl. Malihong No.4B, Beji, Depok, Jawa Barat
No. KTP : 3276061010660007
No. NPWP : 14.254.069.9-412.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Okta Rizal

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tio Fajarudin

Alamat : Rajeg Mulya Residence B-12/21, Rajeg, Tangerang - Banten
No. KTP : 3603121512930009
No. NPWP : 82.284.665.5-418.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Tio Fajarudin

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Eko Rahmanto

Alamat : Dsn Napis Rt 002/001, Tambakrejo, Bojonegoro - Jawa Timur
No. KTP : 3522020102770003
No. NPWP : 08.526.095.8-601.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Eko Rahmanto

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan

 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sahidrus
Alamat : Margahayu Raya Barat B.S-II No.101, Buah Batu, Bandung - Jawa Barat
No. KTP : 3273142312840010
No. NPWP : 74.829.176.2-423.000

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
konsultansi untuk Penyedia Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Satpas
Polres Purwakarta sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun
2020 sampai dengan bulan Maret tahun 2020 dengan posisi sebagai tenaga ahli .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Jakarta, 26 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

Sahidrus

Menyetujui:
PT. KARYA SUKSES BERDIKARI

Ir. Agus Rusetyo Kurniawan