SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kukuh Bayu Putro
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Magelang, 9 Juli 1986/ 37 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Sindurjan Rt 01, Rw 01 Kec. Purworejo
Kab. Purworejo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten Purworejo Kecamatan Purworejo Kelurahan Sindurjan
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Purworejo, 18 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

(Kukuh Bayu Putro)

Purworejo, 25 Desember 2023

Kepada Yth. :
Perihal : Usul Penetapan Nomor BUPATI PURWOREJO
Induk PPPK Untuk Jabatan Cq. Kepala BKPSDM
Fungsional di
PURWOREJO

Memperhatikan Pengumuman Nomor 810/005/2023 Tanggal 15

Desember 2023 Tentang Hasil Seleksi Kompetensi dan Pemberkesan
Nomor Induk Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan
Fungsional di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo Tahun
Anggaran 2023, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Imam Wahyudi
Tempat/tanggal lahir : Brebes, 01 Mei 1980
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Pangenrejo 03/02 Pangenrejo Purworejo
Pendidikan sesuai ijazah : Profesi Ners
Telp./ No. HP : 085729383333
E-mail aktif : imam.wahyudi010580@gmail.com
Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK untuk Jabatan
Fungsional Pemerintah Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2023, untuk
jenis seleksi jabatan:
Nama jabatan : Ahli Pertama - Perawat
Lokasi jabatan : RSUD dr. Tjitrowardojo Purworejo
Kualifikasi pendidikan : (TKPR 258) Profesi Ners
pada pengumuman
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas persyaratan
yang kami unggah pada portal https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

Imam Wahyudi. S.Kep.,Ns

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM WAHYUDI

Tempat/Tanggal Lahir : Brebes, 01 Mei 1980

Agama : Islam

Alamat : Pangenrejo 03/02 Pangenrejo Purworejo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar.

Purworejo, 25 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Imam Wahyudi.S,Kep.,Ns