SURAT LAMARAN PPPK

Soppeng, 7 Oktober 2023

YTH.
MENTERI KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH DI
JAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Rezki Muliani

Tempat, tanggal lahir : Sinjai, 30 Agustus 1994
Nomor KTP : 7307057008940001
Pendidikan : S1 (Strata Satu) Ilmu Perikanan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Pengembang Kewirausahaan
Unit kerja yang dilamar : Asisten Deputi Pembiayaan dan Investasi Usaha Kecil dan
Menengah – Deputi Bidang Usaha Kecil dan Menengah
Alamat domisili saat ini : BTN Vila Mutiara, Kelurahan Pajalesang, Kecamatan Lilirilau,
Kabupaten Soppeng, Sulawesi Selatan
Alamat sesuai KTP : BTN Vila Mutiara, Kelurahan Pajalesang, Kecamatan Lilirilau,
Kabupaten Soppeng, Sulawesi Selatan
Nomor HP : 0813 8566 2889
Alamat email : dianrezkimuliani@gmail.com

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat lamaran diunggah dengan e-materai diketik menggunakan komputer, ditujukan
kepada Menteri Koperasi dan UKM, dicetak, dibubuhi e-materai Rp. 10.000 dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam asli (sebagaimana terlampir). Surat lamaran
yang sudah ditandatangani kemudian diunggah dalam bentuk pdf pada laman
https://sscasn.bkn.go.id;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan
Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil) asli;
3. Scan Ijazah Asli;
4. Scan Transkrip Nilai Ijazah Asli;
5. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar yang ditandatangani oleh:
a. Paling rendah Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama, bagi pelamar yang memiliki
pengalaman bekerja pada instansi pemerintah; atau
b. Paling rendah Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia bagi
pelamar yang memiliki pengalaman bekerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya
non pemerintah/yayasan.
6. Pas foto terbaru menggunakan pakaian formal (memakai kemeja dan/atau berjas dan/atau
berdasi) dengan latar belakang warna merah;
7. Surat Pernyataan diketik menggunakan komputer, dicetak, dibubuhi e-materai Rp10.000
dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam asli (sebagaimana terlampir). Surat
Pernyataan yang sudah ditandatangani kemudian diunggah pada laman
https://sscasn.bkn.go.id;
8. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya
lamar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan,

Dian Rezki Muliani

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dian Rezki Muliani
Tempat, Tanggal Lahir : Sinjai, 30 Agustus 1994
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : BTN Vila Mutiara, Kelurahan Pajalesang, Kecamatan
Lilirilau, Kabupaten Soppeng, Sulawesi Selatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya; dan
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Soppeng, 7 Oktober 2023 Yang

membuat pernyataan,

Dian Rezki Muliani