PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Kusmiyatun
Jabatan : Ketua
Alamat tempat tinggal : Kalurahan Parangtritis, Kapanewon Kretek,
Kabupaten Bantul
No. KTP/SIM : 3402034404760004
No. Telpon/HP : 081578983136
Nama kelompok/organisasi : Desa PRIMA “Mutiara Selatan”, Kalurahan
Parangtritis, Kapanewon Kretek, Kabupaten Bantul.
Alamat Sekretariat : Jalan Parangtritis km 25, Kalurahan Parangtritis,
Kapanewon Kretek, Kabupaten Bantul.

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua

Kusmiyatun
 PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Septina Wati

Jabatan
Alamat tempat tinggal
No. KTP/SIM
No. Telpon/HP
Nama kelompok/organisasi
Alamat Sekretariat
: Ketua
: Kalurahan Purwosari, Kapanewon Girimulyo,
Kabupaten Kulon Progo
:
: 082169230680
: Desa PRIMA “Srikandi Trengginas”, Kalurahan
Purwosari, Kapanewon Girimulyo, Kabupaten Kulon
Progo
: Kalurahan Purwosari, Kapanewon Girimulyo,
Kabupaten Kulon Progo

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua

Septina Wati
 PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Sariyem
Jabatan : Ketua
Alamat tempat tinggal : Kalurahan Wareng, Kapanewon Wonosari,
Kabupaten Gunungkidul
No. KTP/SIM :
No. Telpon/HP : 087838524073
Nama kelompok/organisasi : Desa PRIMA “Nawasena”, Kalurahan Wareng,
Kapanewon Wonosari, Kabupaten Gunungkidul
Alamat Sekretariat : Kalurahan Wareng, Kapanewon Wonosari,
Kabupaten Gunungkidul

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua

Sariyem
 PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Siti Mulyani

Jabatan : Ketua
Alamat tempat tinggal : Kalurahan Petir, Kapanewon Rongkop, Kabupaten
Gunungkidul
No. KTP/SIM :
No. Telpon/HP :
Nama kelompok/organisasi : Desa PRIMA “Anggita Kencana”, Kalurahan Petir,
Kapanewon Rongkop, Kabupaten Gunungkidul
Alamat Sekretariat : Kalurahan Petir, Kapanewon Rongkop, Kabupaten
Gunungkidul

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua

Siti Mulyani
 PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ety Winarni

Jabatan
Alamat tempat tinggal
No. KTP/SIM
No. Telpon/HP
Nama kelompok/organisasi
Alamat Sekretariat
: Ketua
: Kalurahan Wiladeg, Kapanewon Karangmojo,
Kabupaten Gunungkidul
:
: 081229447770
: Desa PRIMA “Wiladeg Bersinar”, Kalurahan
Wiladeg, Kapanewon Karangmojo, Kabupaten
Gunungkidul
: Kalurahan Wiladeg, Kapanewon Karangmojo,
Kabupaten Gunungkidul

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua
 Ety Winarni

PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Sri Kustini

Jabatan : Ketua
Alamat tempat tinggal : Kalurahan Semanu, Kapanewon Semanu,
Kabupaten Gunungkidul
No. KTP/SIM :
No. Telpon/HP : 087715454429
Nama kelompok/organisasi : Desa PRIMA “Kinanti Berkarya”, Kalurahan Semanu,
Kapanewon Semanu, Kabupaten Gunungkidul
Alamat Sekretariat : Kalurahan Semanu, Kapanewon Semanu,
Kabupaten Gunungkidul

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua
 Sri Kustini

PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Fitriani Yuli Astuti

Jabatan : Ketua
Alamat tempat tinggal : Kalurahan Sinduharjo, Kapanewon Ngaglik,
Kabupaten Sleman
No. KTP/SIM :
No. Telpon/HP : 081802786111
Nama kelompok/organisasi : Desa PRIMA “Sindu Jaya Kreatif”, Kalurahan
Sinduharjo, Kapanewon Ngaglik, Kabupaten Sleman
Alamat Sekretariat : Kalurahan Sinduharjo, Kapanewon Ngaglik,
Kabupaten Sleman

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua
 Fitriani Yuli Astuti

PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : St Mimien Mintarsih

Jabatan : Ketua
Alamat tempat tinggal : Kalurahan Pandowoharjo, Kapanewon Sleman,
Kabupaten Sleman
No. KTP/SIM :
No. Telpon/HP :
Nama kelompok/organisasi : Desa PRIMA “Amarta Sejahtera”, Kalurahan
Pandowoharjo, Kapanewon Sleman, Kabupaten
Sleman
Alamat Sekretariat : Kalurahan Pandowoharjo, Kapanewon Sleman,
Kabupaten Sleman

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua
 St Mimien Mintarsih

PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Sri Purwaningsih

Jabatan
Alamat tempat tinggal
No. KTP/SIM
No. Telpon/HP
Nama kelompok/organisasi
Alamat Sekretariat
: Ketua
: Kalurahan Girikerto, Kapanewon Turi, Kabupaten
Sleman
: 3404154309730004
: 081215654848
: Desa PRIMA “Kerto Raharjo”, Kalurahan Girikerto,
Kapanewon Turi, Kabupaten Sleman
: Kalurahan Girikerto, Kapanewon Turi, Kabupaten
Sleman

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua
 Sri Purwaningsih

PAKTA INTEGRITAS HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Siti Wasilatun Nafi’ah

Jabatan : Ketua
Alamat tempat tinggal : Kalurahan Bangunkerto, Kapanewon Turi,
Kabupaten Sleman
No. KTP/SIM :
No. Telpon/HP : 081338844250
Nama kelompok/organisasi : Desa PRIMA “Tunas Bangun Mandiri”, Kalurahan
Bangunkerto, Kapanewon Turi, Kabupaten Sleman
Alamat Sekretariat : Kalurahan Bangunkerto, Kapanewon Turi,
Kabupaten Sleman

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan dana Hibah

dari Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses penggunaan dana Hibah yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Dalam mempergunakan dana Hibah ini, saya berjanji akan melaksanakan secara
bersih, transparan dan akuntabel, dalam arti akan menyerahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana Hibah ini sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
yang telah disepakati bersama;
4. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Hibah sesuai
dengan yang tertuang dalah NPHD kepada Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta
melalui Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Pengendalian
Penduduk Daerah Istimewa Yogyakarta untuk selanjutnya disampaikan kepada
PPKD;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Yogyakarta, 5 Februari 2024

Ketua

Siti Wasilatun Nafi’ah