SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SURIATI GULO
Tempat, Tanggal Lahir : Fadoro Bahili, 12 September 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bukit Tinggi, Kecamatan Ulu Moroo,
Kabupaten Nias Barat

Menyatakan bahwa:
1. Saya bukan sebagai penerima manfaat pada no. polis 36546948 (kode agen 00385620)
tetapi yang sebenarnya adalah bahwa untuk no. Polis 12128469 saya sebagai penerima
manfaat (kode agen 00402250).
2. Tanggal lahir saya yang sebenarnya adalah sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk
(KTP)
3. Apabila di kemudian hari ada kekeliruan dalam surat pernyataan ini, maka saya siap
bertanggungjawab dan menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Gunungsitoli
Pada Tanggal : 17 Mei 2019

Yang menyatakan,

meterai 6000

SURIATI GULO