SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arabella Nurhidayah

Kelas : X-7

Tempat & Tanggal lahir : Bitung, 02 September 2006

Alamat : Lingkungan IV, RT 008/ RW 004, Kel. Manembo-Nembo Atas

Kec. Matuari, Kota Bitung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk
apapun

2. Saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari
pernyataan saya terbukti tidak benar.

3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya

sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Bitung, 06 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Arabella Nurhidayah