SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TITIK SETYOWATI

Tempat /Tgl. Lahir : Banyuwangi, 10 Oktober 1985
NIK : 3510085009850001
Alamat : Dusun Kebaman Rt.4 Rw.1 Desa Kebaman
Kec. Srono, Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
pengajuan calon penerima bantuan modal usaha mikro beserta semua berkas fisik yang terlampir
diantaranya:

1. Saya sebagai pendaftar bukan ASN/PNS, suami/istri pensiunan ASN/PNS, anggota

POLRI/TNI, Pegawai BUMN, Pegawai BUMD
2. Tidak sedang sedang melakukan akses kredit perbankan (Pinjaman Bank) dan Saldo rekening
tidak melebihi 2jt di rekening
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Buku Rekening
5. Foto Tempat Usaha/Produk

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar

Srono, 1 Agustus 2020

Yang membuat Pernyataan

Titik Setyowati
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURYATI
Tempat /Tgl. Lahir : Banyuwangi, 10 Juli 1978
NIK : 3510085007780015
Alamat : Dusun Kebaman Rt.4 Rw.1 Desa Kebaman
Kec. Srono, Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
pengajuan calon penerima bantuan modal usaha mikro beserta semua berkas fisik yang terlampir
diantaranya:

6. Saya sebagai pendaftar bukan ASN/PNS, suami/istri pensiunan ASN/PNS, anggota

POLRI/TNI, Pegawai BUMN, Pegawai BUMD
7. Tidak sedang sedang melakukan akses kredit perbankan (Pinjaman Bank) dan Saldo rekening
tidak melebihi 2jt di rekening
8. Foto Copy KTP
9. Foto Copy Buku Rekening
10. Foto Tempat Usaha/Produk

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar

Srono, 1 Agustus 2020

Yang membuat Pernyataan

NURYATI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAKRUPIN
Tempat /Tgl. Lahir : Banyuwangi, 14 Maret 1982
NIK : 3510081403820001
Alamat : Dusun Kebaman Rt.3 Rw.2 Desa Kebaman
Kec. Srono, Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
pengajuan calon penerima bantuan modal usaha mikro beserta semua berkas fisik yang terlampir
diantaranya:

11. Saya sebagai pendaftar bukan ASN/PNS, suami/istri pensiunan ASN/PNS, anggota
POLRI/TNI, Pegawai BUMN, Pegawai BUMD
12. Tidak sedang sedang melakukan akses kredit perbankan (Pinjaman Bank) dan Saldo rekening
tidak melebihi 2jt di rekening
13. Foto Copy KTP
14. Foto Copy Buku Rekening
15. Foto Tempat Usaha/Produk

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar

Srono, 1 Agustus 2020

Yang membuat Pernyataan

MAKRUPIN