A Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nuryadi Baktiar
Tempat/tgl lahir : Jembrana, 14-01-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/NIK : 3510161401810002
Alamat : Jl. Musi No. 53 RT 003/RW 003 Penganjuran, Banyuwangi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok /pendapatan rata-rata saya adalah sebesar Rp.
4.000.000 per bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Banyuwangi, 03 Oktober 2022

Mengetahui,
Pimpinan di instansi tempat bekerja Yang Membuat pernyataan,

materai

(Nama lengkap dan jabatan)* ( Nuryadi Baktiar )

C Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nuryadi Baktiar

Tempat/tgl lahir : Jembrana, 14-01-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/NIK : 3510161401810002
Alamat : Jl. Musi No. 53 RT 003/RW 003 Penganjuran, Banyuwangi

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang
saya terima.

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah/pimpinan instansi Yang membuat pernyataan,

materai

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nuryadi Baktiar)

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Nuryadi Baktiar
Tempat/tgl lahir : Jembrana, 14-01-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/NIK : 3510161401810002
Alamat : Jl. Musi No. 53 RT 003/RW 003 Penganjuran, Banyuwangi
Selaku Pemohon

2. Nama : Ira Safitri

Tempat/tgl lahir : Banyuwangi, 27-07-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/NIK : 3510166707810004
Alamat : Jl. Musi No. 53 RT 003/RW 003 Penganjuran, Banyuwangi

Selaku suami/istri *) pemohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan rata-rata per bulan sebesar Rp.
4.000.000
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/ Susun dengan harga Rp.150.500.000
(Seratus Lima Puluh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dari pengembang PT. Sonas Multi Grand
4. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun sebagai temat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu)
tahun setelah serah terima rumah.
5. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghuni telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghuni telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk
memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya
7. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Banyuwangi , 03 Oktober 2022
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
( ) (Nuryadi Baktiar)