SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj. Seniwati, S.Pd NIP. 19600801 198012 2 007
2. Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang, 01 Agustus 1960
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I, IV/b
Status Kepegawaian : PNSD
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SDN 26 Kendari
Jenis Kepegawaian :
8. Instansi, Dep/Lemb : Depdikbud Kota Kendari
9. Masa Kerja Golongan : 33 Tahun 00 Bulan
Masa kerja tambahan 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 38 Tahun 00 Bulan
10. Di gaji menurut PP No. : 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 5.211.500,-
mulai Tanggal 1 Januari 2019
11. Alamat/Tempat tinggal : Jl. Laute I No. 19 AB Kelurahan Mandonga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan : Drs. H. Aris Hamzah
Nama suami / Istri Tanggal
No Pekerjaan Ket
Tanggungan Kelahiran Perkawinan

1. Drs. H. Aris Hamzah 17-2-1949 17-6-1981 Pensiun Suami

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-
Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kendari, November 2019

Kepala SDN 26 Kendari Yang Menerangkan

Sitti Arfah, S.Pd., M.Pd Hj. Seniwati, S.Pd

NIP. 19680303 198803 2 009 NIP. 19600801 198012 2 007