PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : NIP.
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan / :
Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural / Fung- : / Pegawai Negeri Sipil Daerah Otonom *)
sional / Jenis Kepegawaian
8. Pada Instansi, Dep. / : RSUD. dr. M. Soewandhie Kota Surabaya /
Lembaga Pemerintah Kota Surabaya
9. Masa Kerja Golongan : Tahun 0 Bulan Masa kerja tambahan 00 Tahun 00 Bln.
Masa kerja keseluruhan Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP no. 15 tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.
Mulai 01 Januari 2019
11. Alamat / Tempat Tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. : - sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : - sebulan;
c. kawin sah dengan :
Nama istri / suami Tanggal Pe- Penghasilan
No. Keterangan
tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Kerjaan sebulan (Rp)

1.

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan dan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI : Surabaya,
a.n. DIREKTUR RSUD. Dr. M. SOEWANDHIE Yang menerangkan,
KOTA SURABAYA
WAKIL DIREKTUR UMUM

Dra. Ec. CHRISTINA ELIZABETH, MT NAMA LENGKAP

Pembina Tingkat I Pangkat
NIP. 196604251993032009 NIP.