SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. NIP/NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga :
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan
: 0 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Golongan
: 0 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Keseluruhan
11. Digaji menurut : Perpres No 98 Tahun 2020
12. Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan Rp. ………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal/Bulan/Tahun
Nama Istri/Suami/ Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Anak Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1
2
dst
`

d. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Sumedang, 2023

A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang
Sekretaris Yang Menerangkan,
U.b. Kepala Subag Umum dan Keuangan

AHMAD HANAFIAH, S.IP.MM ________________________

NIP. 196912292007011007 NIP.

CATATAN :
Pekerjaan Istri/Suami pada Dinas/Instansi :…………………………………. NIP :
Anak dalam tanggungan yang sudah/masih kuliah lampirkan surat keterangan kuliah dari Perguruan
Tinggi/Universitas.
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri +) = coret yang tidak perlu