SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP :

2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi :
9. Masa Kerja Golongan s.d : Tahun Bulan
Masa Kerja Tambahan : Tahun Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : Tahun Bulan
10. Gaji Pokok : Rp.
Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja juga sebagai :-
Dengan Mempunyai penghasilan sebesar : Rp……………………… Perbulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiunan Janda : Rp……………………… Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Urut Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Ak, At, Aa

1
2
3
4

d. Jumlah anak seluruhnya 4 (empat) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka Hakim ( Pengadilan) berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Baubau, 2017
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Yang Menerangkan

________________________ _______________________