KELENGKAPAN PINDAH GAJI

Nama :.....
NIP :....
Jenis Mutasi : ANTAR INSTANSI/ ANTAR SATMINKAL
NO ITEM CEK CATATAN

1 FOTO 3x4
( 3 LEMBAR )

2 Nomor Rekening BRI (Fotocopy Buku Tabungan dan

Kemudian Nomor Rekening Ditulis Ulang Agar Nomornya
Jelas) (RANGKAP 4)

3 Copy NPWP
(RANGKAP 4)

4 KP 4
(Akta Nikah, Akta Anak, Jika Suami/ Istri PNS dilengkapi
surat keterangan pembayaran tunjangan keluarga dapat
berupa slip gaji/ surat keterangan bendahara)
(1 RANGKAP STEMPEL BASAH, 3 RANGKAP COPY)

5 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran (SKPP)

(1 RANGKAP STEMPEL BASAH, 3 RANGKAP COPY)

6 ADK (Jika Pindah Antar Satminkal, dalam bentuk soft

copy)
Kartu Gaji Perorangan (Jika Pindah Antar Instansi)
(1 RANGKAP STEMPEL BASAH, 3 RANGKAP COPY)

7 Copy SK CPNS
(RANGKAP 4)

8 Copy SK PNS
(RANGKAP 4)

9 Copy SK Kenaikan Gaji Berkala

2 Periode Terakhir
(RANGKAP 4)

10 Copy SK Kenaikan Pangkat

2 Pangkat Terakhir
(RANGKAP 4)

11 Surat Lolos Butuh )

(1 RANGKAP STEMPEL BASAH 3 RANGKAP COPY)

12 SK BKN (JIKA ANTAR INSTANSI)

(1 RANGKAP ASLI, 3 RANGKAP COPY)

13 Copy SPRIN Biro Kementerian PU dan Copy SPRIN

Ditjen SDA
(RANGKAP 4)
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.
2. Tempat/tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi Dep./Lembaga :
9. Masa kerja golongan : th bl Masa kerja tambahan tahun bulan Masa kerja
seluruhnya th bl
10. Alamat/tempat tinggal :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………-……………sebulan
b. mempunyai penghasilan/pensiunan janda Rp. …………… - ………….. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :
No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Sekolah Keterangan
Tanggungan
Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA)
(Umur)
1
2
3
4
5
d. jumlah anak seluruhnya : ( ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui : Jakarta, 2011.
Yang menerangkan,

CATATAN :
AK = anak kandung;
AT = anak tiri
AA = anak angkat
CONTOH NO 4 (KARTU GAJI PERORANGAN)
CONTOH NO 4 (KARTU GAJI PERORANGAN)