PENJARINGAN GAJI

PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

(PPPK)

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

KABUPATEN KLATEN
 KOP SURAT
============================================================

Nomor : Klaten, 2023

Lampiran :
Perihal : Penjaringan Gaji PPPK KepadaYth.
Kepala Badan Pengelolaan
Keuangan, Pendapatan dan
Aset Daerah Kabupaten Klaten
di-
KLATEN

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan kelengkapan berkas

penjaringan gaji Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
lingkungan …………(diisi nama unit kerja penempatan / sekolah /
puskesmas / rumah sakit) . …………. a.n . :

NAMA
NO GOL JABATAN
NIP

Demikian permohonan ini kami haturkan untuk mendapatkan

penyelesaian sebagaimana mestinya.

Kepala …………………

…….(nama)……..
…….Pangkat ………
…NIP………………………
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Nomor Induk PPPK :
3. NIK :

4. NPWP :
5. Nomor Rekening :
4. Tempat / tgl. Lahir :

5. Jenis Kelamin :
5. Agama :

6. Status kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja

7. Jabatan Struktural / Fungsional : ‐

8. Golongan :
9. SKPD / Unit Kerja :
10. Masa Kerja Golongan : ……… tahun ………. bulan
11. Digaji menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp…………

12. Alamat / Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Mempunyai pensiun Janda / Duda Rp …………………….

Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Ket
Ket.
Nama Istri/ suami / anak Pekerjaan / NIP / NRP Tunjangan
No. (IS,SUAK,
tanggungan Lahir Perkawinan sekolah Isteri/ Suami
AT, AA)
Dapat /
Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia tituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang‐undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui Klaten , 2023

Kepala …………………………….. Yang Menerangkan

……………………………….. ………………………………..
NIP. NIP.
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : sesuai SK PPPK
2. Nomor Induk PPPK : sesuai SK PPPK
3. NIK : sudah jelas
4. NPWP : sudah jelas
5. Nomor Rekening : Isikan nomor rekening (rekening gaji)
4. Tempat / tgl. Lahir : sudah jelas
5. Jenis Kelamin : PRIA / WANITA (pilih salah satu)
5. Agama : sudah jelas
6. Status kepegawaian : sudah jelas
7. Jabatan : sesuai PPPK
8. Golongan : sesuai PPPK
9. SKPD / Unit Kerja : sesuai PPPK
10. Masa Kerja Golongan : ……… tahun ………. bulan sesuai SK PPPK
11. Digaji menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp………………….…
12. Alamat / Tempat tinggal : diisi sesuai KTP, jika tempat tinggal tidak sama dengan alamat
KTP maka cantumkan dua‐duanya. Baris pertama Alamat sesuai KTP :.............. baris ke dua Alamat
tempat tinggal :...........................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Mempunyai pensiun Janda/ Duda Rp diisi jika memiliki, jika tidak cukup berikan tanda ‐

Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Ket
Ket. Tunjang
Nama Istri/ suami / Pekerjaan NIP / NRP
No. (IS,SUAK an
anak tanggungan Lahir Perkawinan / sekolah Isteri / Suami
, AT, AA) Dapat /
Tidak
Nama suami / istri
Nama anak pertama
Nama anak ke dua
dst

JIKA STATUS MASIH BUJANG, TIDAK PERLU DIISI

Mengetahui Klaten , 2023

Kepala …………………………….. Yang Menerangkan

……………………………….. ………………………………..
NIP. NIP.

Catatan :
1. Bagi PPPK yang bekerja di luar Pekerjaan utama sebagai CPNS ( Pekerjaan sampingan ) agar diisi lebgkap
dengan besarnya Penghasilan setiap bulannya .
2. Bagi PPPK yang menerima tunjangan pensiun janda/duda agar diisi besarnya penghasilan setiap bulannya.
3. Bagi PPPK yang isteri / suami seorang PNS / Anggota POLRI / Anggota TNI / BUMN agar melampirkan Surat
Pernyataan bahwa saudara telah masuk dalam daftar tunjangan suami / isteri dan Kolom isian Susunan
Keluarga tetap diisi nama Suami/ isteri dan anak meskipun sudah ikut tunjangan suami/istri. Format sesuai
yang berlaku di Instansi / Kesatuan yang bersangkutan
4. AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat (yang sudah ada penetapan dari Pengadilan)
 KOP SURAT
(…Kop surat resmi yang berlaku untuk SKPD masing-masing…)
============================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a
2. N I P
3. Pangkat / golongan ruang
4. J a b a t a n
dengan ini menyatakan bahwa :
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
………………………………………………………

1. N a m a : ………………………………………………………
2. Nomor Induk PPPK : ………………………………………………………
3. Golongan : ………………………………………………………
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai PPPK :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Klaten
b. N o m o r : ………………………………….
c. T a n g g a l : .............................................
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan Sebagai PPPK 01 Juni 2023

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 01 September 2023

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
seperlunya .
Klaten, 1 September 2023
Yang membuat pernyataan

……………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

=======================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : Diisi Nomor agenda surat keluar instansi ybs.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Diisi nama Kepala Instansi sesuai dengan SK

2. NIP
3. Pangkat/golongan ruang
4. J a b a t a n
dengan ini menyatakan bahwa :
Pengangkatan saudara .
: Diisi NIP Kepala Instansi saudara yang terdiri 18 angka
misal : 19690919 198903 1 019
: Diisi Pangkat/gol.ruang Kepala Instansi saudara misal :
Pembina ( IV/a )
: Diisi nama jabatan dan instansinya
Misal : Kepala Dinas ..................Kabupaten Klaten

1. N a m a : Diisi nama lengkap saudara sesuai yg tertera di SK PPPK

2. Nomor Induk PPPK : Diisi NIP saudara sesuai yang tertera di SK PPPK
3. Golongan : Diisi gol. ruang saudara sesuai yang tertera di SK PPPK
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK):
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Klaten
b. Nomor : ................................................
c. Tanggal : ........ ......................................
d. Tanggal berlakunya Pengangkatan sebagai PPPK : ................... 2023
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal : 02 JUNI 2022

01 SEPTEMBER 2023

SPMT DIBUAT RANGKAP 2 DENGAN TANDA TANGAN ASLI

DAN CAP BASAH :
1 lembar untuk penjaringan gaji Klaten , .................2023
1 lembar untuk arsip yang bersangkutan
Yang membuat pernyataan

Jika SKPD perlu arsip, jumlah lembar boleh ditambahi

(Nama dan Jab.Ka.OPD)

……………………………..
 PEMBERKASAN PENJARINGAN GAJI
BELUM MENIKAH :
1. Surat Pengantar
2. SPMT
3. Fotokopi SK PPPK dilegalisir
4. Perjanjian Kerja
5. SKUM/KP4
6. Fotokopi Nomor Rekening Bank
7. NPWP
8. Nota Tugas dari Dinas (bagi yang unit kerja beda dengan SK PPPK)

SUDAH MENIKAH, TIDAK MENUNJANG :

1. Surat Pengantar
2. SPMT
3. Fotokopi SK PPPK dilegalisir
4. Perjanjian Kerja
5. SKUM/KP4, Data Keluarga diisi lengkap
6. Fotokopi Kartu Keluarga dilegalisir
7. Fotokopi Nomor Rekening Bank
8. NPWP
9. Surat Keterangan tidak ditunjang suami / istri (Bila pasangan sebagai PNS,
TNI / Polri) dari Kantor Istri/Suami
10.Nota Tugas dari Dinas (bagi yang unit kerja beda dengan SK PPPK)

SUDAH MENIKAH, MENUNJANG :

1. Surat Pengantar
2. SPMT
3. Fotokopi SK PPPK dilegalisir
4. Perjanjian Kerja
5. SKUM/KP4, Data Keluarga diisi lengkap
6. Fotokopi Akta Nikah dilegalisir
7. Fotokopi Akta Kelahiran Anak dilegalisir
8. Fotokopi Kartu Keluarga dilegalisir
9. Fotokopi Nomor Rekening Bank
10. NPWP
11. Surat Keterangan tidak ditunjang suami / istri (Bila pasangan sebagai PNS,
TNI / Polri) dari Kantor Istri/Suami
12.Nota Tugas dari Dinas (bagi yang unit kerja beda dengan SK PPPK)

KETENTUAN LEGALISIR :
NO DOKUMEN YANG MELEGALISIR
1. Fotokopi SK PPPK dan Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
Fotokopi Perjanjian Kerja
2. Fotokopi Akta Nikah Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
3. Fotokopi Kartu Keluarga Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
4. Fotokopi Akta Kelahiran Anak Kepala OPD / Kepsek / Kasubag Umpeg
 PENGUMPULAN BERKAS
DIKOORDINIR
1. Petugas Korwil = bagi penempatan di SD
2. Kepegawaian SMP = bagi penempatan di
SMP
3. Pengelola Kepegawaian (Umpeg) = bagi
penempatan di Dinas, Badan atau Kantor

LANGSUNG DI KIRIM KE BPKPAD

BIDANG ANGGARAN