KOP SURAT

================================================================================

Nomor : 29 Maret 2019

Lampiran : ....... lembar
Perihal : Penjaringan Gaji CPNS
Formasi TA. 2018 Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Daerah
Kabupaten Klaten
di-
KLATEN

Dengan hormat , bersama ini kami kirimkan kelengkapan berkas penjaringan gaji
Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Klaten Formasi Tahun Anggaran 2018 di
lingkungan ......................................................a.n. :
1. Nama :
NIP :
Gol. Ruang :
Formasi :

2. Nama :
NIP :
Gol. Ruang :
Formasi :
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan penyelesaian
sebagaimana mestinya.

........................................

________________________
Pangkat
NIP.
 ANAK LAMPIRAN I - h KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………
2. NIP : …………………………………………………………
3. Pangkat/golongan ruang : …………………………………………………………
4. Jabatan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a : …………………………………………………………
2. N I P : …………………………………………………………
3. Golongan ruang : …………………………………………………………
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : …………………………………..
b. N o m o r : …………………………………..
c. T a n g g a l : …………………………………..
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : …………………………………...

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 APRIL 2019

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan

seperlunya .

Klaten, 29 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

……………………………..
NIP.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................................................
2. NIP. : .............................................................................................................
3. Tempat / tgl. Lahir : .............................................................................................................
4. Jenis Kelamin : .............................................................................................................
5. Agama : .............................................................................................................
6. Status kepegawaian : CPNS / PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : .............................................................................................................
8. Pangkat / Golongan : .............................................................................................................
9. SKPD/Unit Kerja : .............................................................................................................
10. Masa Kerja Golongan : tahun. bulan Masa Kerja tambahan. Tahun. bulan
Masa kerja seluruhnya tahun bulan
11. Digaji menurut PP 15 Th 2019 dengan gaji pokok Rp. …..............................................................................
12. Alamat / Tempat tinggal : ..................................................................................................…….....
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………….....................
……………………….....…………………………………………………………………………….…...................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………………………………………………................................
b. Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp ……………………………………….......…………………................................
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Ket. Tunjangan

NIP (IS,SU
Nama Istri/ suami / Pekerjaan Dapat /
No. AK,
anak tanggungan Lahir Perkawinan / sekolah Isteri/Suami Tidak
AT,
AA)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia tituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Klaten , ..................................
Mengetahui,
Yang menerangkan,
Kepala .......................................

...................................................... .................................................

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu
 PEMBERKASAN PENJARINGAN GAJI

 BELUM MENIKAH DI STOPMAP DI TULIS

BERKAS YANG DILAMPIRKAN ‘ BUJANG’
1. SURAT PENGANTAR
2. SPMT
3. FOTO COPY SK CPNS DILEGALISIR
4. SKUM

 SUDAH MENIKAH TAPI TIDAK MENUNJANG

BERKAS YANG DILAMPIRKAN
1. SURAT PENGANTAR DI STOPMAP DI TULIS
2. SPMT ‘ BUJANG’
3. FOTO COPY SK CPNS DILEGALISIR
4. SKUM, DATA KELUARGA DI ISI LENGKAP
5. SURAT PERNYATAAN TELAH DITUNJANG SUAMI/ISTRI
(BILA SUAMI/ISTRI PNS, TNI/POLRI)
6. FOTO COPY KARTU KELUARGA DILEGALISIR

 SUDAH MENIKAH, MENUNJANG

BERKAS YANG DILAMPIRKAN
1. SURAT PENGANTAR
DI STOPMAP DI TULIS
2. SPMT ‘KAWIN + 2 ATAU 1 ANAK’
3. FOTO COPY SK CPNS DILEGALISIR
4. SKUM, DATA KELUARGA DI ISI LENGKAP
5. FOTO COPY AKTA NIKAH DILEGALISIR
6. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN ANAK DILEGALISIR
7. FOTO COPY KARTU KELUARGA DILEGALISIR