LAPORAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : .....................................................................................................................................
b. NIP : .....................................................................................................................................
c. Pangkat/Golongan : .....................................................................................................................................
d. Jabatan/Pekerjaan : .....................................................................................................................................
e. Satuan Organisasi : ..................................... ................................................................................................
f. Instansi : .....................................................................................................................................
g. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................................................
h. Jenis Kelamin : .....................................................................................................................................
i. Agama : .....................................................................................................................................
j. Alamat : .....................................................................................................................................
k. Nomor HP : .....................................................................................................................................
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal : .....................................................................................................................................
b. Tempat : .....................................................................................................................................
c. Nomor Buku Nikah : .....................................................................................................................................
Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan wanita/pria* sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : .....................................................................................................................................
b. NIP : .....................................................................................................................................
c. Satuan Organisasi : .....................................................................................................................................
d. Instansi : .....................................................................................................................................
e. Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................................................
f. Agama : .....................................................................................................................................
g. Alamat : .....................................................................................................................................
Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Surat Nikah yang dilegalisir KUA 2 (dua) lembar
b. Foto Copy SK CPNS yang dilegalisir BKD 2 (dua) lembar
c. Foto Copy SK PNS yang dilegalisir BKD 2 (dua) lembar
d. Pas Photo berwarna terbaru Suami/Istri ukuran 2x3 cm 2 (dua) lembar
e. Blangko KP4 (Daftar Permintaan Tunjangan Keluarga) yang sudah diisi dan ditanda tangani serta mengetahui
atasan 2 (dua) lembar.
Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan Pemberian KARIS/KARSU* bagi Isteri/Suami* saya.
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya,

NIP.
NIP.

*coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : .............................................................................................................................................

2. Tempat /Tgl Lahir : ............................................................................................................................................

3. Jenis Kelamin : ............................................................................................................................................

4. Agama : ............................................................................................................................................

5. Kebangsaan Indonesia : ............................................................................................................................................

6. Pangkat/ Golongan : ............................................................................................................................................

7. Jabatan Struktural : ............................................................................................................................................

8. Badan Instansi / Lembaga : ............................................................................................................................................

9. Masa Kerja Golongan ..................Tahun..................Bulan. / Masa kerja seluruhnya ....................Tahun......................Bulan

10. Digaji menurut .................................... dengan gaji pokok ........................................ mulai ................................................

11. Alamat/ Tempat tinggal : ...........................................................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ..........................................................................................................

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp ............................................................................................................... /bulan

Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp............................................................................................................................/bulan

b. Kawin Sah dengan :

Tanggal
N Nama Suami / Isteri Penghasilan
Pekerjaan Keterangan
O Tanggungan Tempat / sebulan
Tanggal Perkawinan
Tanggal Lahir
1 2 3 4 5 6 7

c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar terlampir, yaitu :

i. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dari Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan
masuk dalam daftar gaji
ii. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), dari Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi belum masuk dalam daftar gaji
d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) keterangan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah ` saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bima,
Yang Menerangkan,

NIP. NIP.

Contoh KP – 4 (baru) * Coret yang tidak perlu

*coret yang tidak perlu

 DAFTAR ANAK – ANAK

i. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih masuk dalam daftar gaji

1.Diangkat
Status 1. Beasisiwa/ Tanggal menurut
Tempat/Tanggal Jenis Anak Status Status darma Meninggalnya/ Putusan
NO Nama Nama Ayah Nama Ibu Pengadilan
Lahir Kelamin (AK), (AT), Perkawinan Pendidikan siswa diceraikannya 2.Hukum adopsi
(AA) 2. Ikatan Dinas ayah/ ibu bagi keturunan
tionghoa

ii. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Beasisiwa/ Darma
Tempat/ Tanggal Jenis Anak Status
NO Nama Status Pendidikan Siswa Bekerja/ Tidak Bekerja Keterangan
Lahir Kelamin (AK), Perkawinan
Ikatan Dinas
(AT), (AA)

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi anak dilahirkan dan suami/istri yang telah meninggal dunia atau diceraikan

*coret yang tidak perlu