PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tempat Bekerja : UPT SD. Negeri .....................................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .................................................................................
2. Nomor Induk Pegawai : .................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Agama : .................................................................................
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil / PPPK
7. Jabatan Struktural/Fungsional : .................................................................................
8. Pangkat/Golongan : .................................................................................
9. Instansi/Satker : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
10. Masa Kerja Golongan : ................Tahun .......................Bulan
: Masa kerja seluruhnya .........Tahun ................Bulan
11. Digaji menurut : PP................................................... lihat di SK KGB
12. Alamat : Dusun .............RT/RW ......../.........Desa .................
Kec. ....................Kab. Luwu Utara KP.....................
13. Nomor HP : ...................................................................................
14. NPWP : ...................................................................................
15. Nomor KTP : ....................................................................................
16. Nomor Kartu Pegawai : ...................................................................................
:
17. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ...............................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .................................................Sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pensiun janda Rp. .................................................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan Keterangan
Kelahiran (Umur) Perkawinan
1 AK/AT/AA
2
3
4

d. Jumlah anak seluruhnya .......... orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Tulung Indah, 31 Desember 2023

Mengetahui
Kepala UPT SDN 146, Yang Menerangkan

.......................................... .......................................................
NIP. NIP.