SURAT KETERANGAN

PENGISIAN PENUNJANG PERMINTAAN PEMBAYARAN (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama Lengkap /NIP. : ………………. NIP. …..………..

2 Tempat/Tgl.Lahir : ……………….
3 Jenis Kelamin : ……………….
4 Agama : ……………….
5 Status Perkawinan : ……………….
6 Status Kepegawaian : ……………….
7 Jabatan/Struktural/Fungsional : ……………….
8 Pangkat /Golongan : ………………. TMT. ……………….
9 Instansi. Dep / Lembaga : ……………….
10 Masa kerja Golongan : …. Tahun …. Bulan
11 Alamat tempat tinggal : ……………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
dengan mendapat penghasilan sebesar - sebulan

b. mempunyai pensiun /pensiun janda - sebulan

c. mempunyai susunan keluarga sebagai :

Nama Istri/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)
1 ……………… …………… …………… …………… ……………
2 ……………… …………… …………… …………… ……………
3 ……………… …………… …………… …………… ……………
4 ……………… …………… …………… …………… ……………

d. Jumlah anak seluruhnya ... (…..) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk :
…... Orang yang masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya
bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang harusnya bukan menjadi hak saya.

Palu, 30 Desember 2022

Mengetahui,
An. Kepala Dinas …………………………… Yang Menerangkan
Provinsi …………………
SEKRETARIS,

………………………………………. ……………….
……………….. ……………….
NIP. …………………….. NIP. …..………..