SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap
2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional : ………………………... pada RSUD Padangan Kab. Bojonegoro.
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi
9. Masa kerja Golongan
10 Masa kerja seluruhnya
11. Alamat Tempat tinggal
: ………………………………………
: …………………, ……………………
: …………………
: …………………
: PPPK
: …………………
: RSUD Padangan Kabupaten Bojonegoro.
: …. Tahun …. bulan
: …. Tahun …. bulan.
: Dusun ……………. RT ….. / RW ….. Desa ………………
Kecamatan ………………. Kabupaten ……………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ; ………………………
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ……………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

tanggal Keterangan
No Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan /
Kelahiran ( AK, AT,
. tanggungan Perkawinan Sekolah
( umur ) AA )

1 …………………………. …………. …………… ………………….. ……….

2 dst

d. Jumlah seluruhnya : ….. ( ……… ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro, …………… 2023

Mengetahui Yang menerangkan,

DIREKTUR RSUD PADANGAN

dr. M. AGUST FARIONO, MMRS ……………………………………

Pembina Tk.I NIPPPK. ………………………..
NIP. 19730817 200212 1 003

Camat ………………………….. Kepala Desa …………………………

____________________________ __________________________
NIP.