SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : .....................................................

2. N I P : .....................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
4. Jenis Kelamin : .....................................................
5. A g a m a : .....................................................
6. Status Kepegawaian : .....................................................
7. Jabatan Struktural/Fungsional : .....................................................
8. Pangkat / Golongan : .....................................................
9. Instansi / Dep / Lembaga : .....................................................
10. Masa Kerja Golongan : .....................................................
11. Gaji Pokok : .....................................................
12. Alamat Sekarang : .....................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ……………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. …………………..
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. …………………..
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Pekerjaan
No. Nama Istri/Suami/Anak Keterangan
Kelahiran Perkawinan / Sekolah
1

d. Jumlah anak seluruhnya ...... (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari keterangan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima dan yang bukan
menjadi hak saya.
Pangkalan Bun, Januari 2022
Mengetahui : Yang menerangkan,
Kepala Bagian Umum,

Dr. URIP SANTOSO, SH, MH. ..............................................

NIP. 196808181998032013 NIP. ....................................