Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota : Semarang ,Jawa Tengah

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap :
Tutik Irawati AMK
Alamat : Perum Dinar Indah Blok 5B no 13 Meteseh
Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 20 April 2021
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2002
Nama Perguruan Tinggi : Univ. Muhammadiyah Magelang
NIRA PPNI : 33740525563
No STR : 1401522171406231
Tanggal kadaluarsa STR : 20 April 2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
4. STR asli dan salinannya
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak
boleh transfre ATM)
10. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
11. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
12. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
13. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Kota, tanggal/bulan/tahun
Pemohon

Tutik Irawati
33740525563
 SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada tahun .........................

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Kepala Ruangan/Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*

(...............................................)
NIP/NIRA:
Keterangan: *) pilih salah satu
 SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK
NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan,
yang membimbing sejumlah .......... mahasiswa pada tahun..............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*

(...............................................)
NIP/NIRA:
Keterangan: *) pilih salah satu
 SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN
KEPERAWATAN NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan Keperawatan
(Ketua Tim, Kepala Ruangan, Komite Keperawatan, Kepala Puskesmas, Kepala Seksi, Kepala
Bidang, dll), pada tahun ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*

(...............................................)
NIP/NIRA:
Keterangan: *) pilih salah satu
 Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Tutik Irawati AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : Temanggung, 20 April 1979
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................
Alamat Rumah : Perum Dinar Indah Blok 5B no 13 Meteseh
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 085335918139
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas kedungmundu
No. Telp./ Fax tempat kerja : 6717053

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung

1. Pengalaman kerja Salinan surat 1 1

mengelola pasien keterangan atasan yang

berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1

dosen pembimbing keterangan sebagai

klinik pembimbing klinik dari

pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat 1 1

pengelola pelayanan keterangan atasan yang

keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai 0 0

praktisi praktik Salinan SIPP

mandiri keperawatan

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
Temu 3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
Ilmiah 5. Dst
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
Lokakarya 3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang

(pengembangan ditandatangani

pelayanan atau atasan ..............................

penyelesaian masalah

di pelayanan)
2. Publikasi
Jurnal 1. Salinan manuskrip
jurnal
Internasional internasional ................
.......
2. Salinan cover jurnal
internasional ................
.......
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip
jurnal nasional
terakreditasi terakreditasi..................
.....
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi..................
.....
Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
nasional tidak
tidak terakreditasi terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
Menulis buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
Menerjemahkan 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
buku
Menyunting buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial 1. Salinan surat keputusan /surat
tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan yang
memberikan
disyahkan penanggung jawab
penyuluhan
2. 1. Salinan surat keputusan
Penanggulangan /surat tugas
2. Salinan laporan kegiatan
bencana yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
keprofesian disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil

Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat

Kepulauan tugas dari atasan

(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI

Kabupaten/Kota

ditandatangani ditandatangani

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI
\
 Lampiran 3

FORMULIR ISIAN VERIFIKASI

PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Verifikator DPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir :.....................................................................
Ruangan/Unit :.....................................................................
Komisariat PPNI :.....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan .................
tahun ..................... sampai dengan bulan .......................... tahun................,
memperoleh.......................satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
E. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Bobot Total
Berkas
Tahun maksimal/tahu tahun x
No Komponen
pendukung n bobot

5. Pengalaman aktif 1 1

sebagai perawat
Salinan surat
yang
keterangan
memberikan 1
atasan yang
pelayana
berwenang
langsung kepada

pasien
6. Salinan surat

keterangan
Pengalaman
sebagai
sebagai dosen
pembimbing 1
pembimbing
klinik dari
klinik
pimpinan

institusi
7. Pengalaman Salinan surat

sebagai pengelola keterangan

1
pelayanan atasan yang

keperawatan berwenang
8. Pengalaman

sebagai praktisi
Salinan SIPP 1
praktik mandiri

keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
F. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Total
Berkas Tahun
No Kegiatan SKP nilai
pendukung
4. Seminar/ Lokal/ Peserta Salinan
Narasumber/
Temu Nasional Sertifikat
Fasilitator
Ilmiah Moderator terakreditasi
Panitia PPNI
Internasional Peserta Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
Moderator terakreditasi
Panitia PPNI
5. Workshop/ Lokal/ Peserta Salinan
Narasumber/
Lokakarya Nasional Sertifikat
Fasilitator
Moderator terakreditasi
Panitia PPNI
Internasional Peserta Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
Moderator terakreditasi
Panitia PPNI
6. Pelatihan Lokal/ Peserta Salinan
Narasumber/
Nasional Sertifikat
Fasilitator
Moderator terakreditasi
Panitia PPNI
Internasional Peserta Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
Moderator terakreditasi
Panitia PPNI
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
G. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Total
Berkas Tahun
No Kegiatan SKP nilai
pendukung
5. Meneliti Peneliti utama
Laporan
(pengembangan
Anggota penelitian yang
pelayanan atau
ditandatangani
penyelesaian masalah
atasan
di pelayanan)
6. Publikasi
Jurnal Penulis utama
Internasional Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
Jurnal Nasional Penulis utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
Jurnal Nasional Penulis utama
tidak terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
7. Buku
Menulis buku Nasional Cover dan salinan
Internasional
isi buku
Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan
Internasional
buku manuskrip jurnal
Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional
manuskrip jurnal
8. Presentasi oral 4. Salinan
Nasional coverprosidin
g seminar
5. Salinan jadual
seminar
6. Salinan
Internasional
abstrak/manus
krip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
H. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
Nilai
5. Kegiatan sosial
3. Salinan surat
masyarakat, keputusan /surat tugas
4. Salinan laporan kegiatan
memberikan yang disyahkan
penanggung jawab
penyuluhan
6. 3. Salinan surat
keputusan /surat
Penanggulangan tugas
4. Salinan laporan
bencana kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
7. 3. Salinan surat
Pokja keputusan /surat tugas
4. Salinan laporan kegiatan
keprofesian yang disyahkan
penanggung jawab
8. Daerah

Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan

(DTPK)
9. 1. Salinan surat
keputusan
Pengurus PPNI Penguru
sebagai
pengurus
sesuai s inti
dalam 1
periode
tingkatannya(D
kepengurusan
2. Salinan surat
PP, DPW, DPD,
tugas Penguru
mengikuti
DPK, DPLN,
kegiatan rapat s bidang
kerja/Munas/
Ikatan,
Muswil/Musda
/Konggres
Himpunan)
yang
diselenggaraka Anggota
dalam 1 periode
n oleh PPNI
atau badan pengurus
kepengurusan
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai Keteranga

No Komponen
diperoleh n
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten/Kota .............

ditandatangani ditandatangani

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
 Lampiran 4
SURAT REKOMENDASI
Nomor: .................................

Dewan Pengurus Wilayah Provinsi Jawa Tengah atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia menerangkan bahwa:
Nama : ........................................................................................
Tempat/tanggallahir :........................................................................................
NIRA : ........................................................................................

Alamat Rumah : ........................................................................................

Telp/Hp : ........................................................................................
Tempat praktik : ........................................................................................
Telp/Hp : ........................................................................................
Email : ........................................................................................

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat
selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl .......... s.d. ......... dan ketentuan lain yang dipersyaratkan
dalam rangka penerbitan dokumen berupa:
SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT
dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di
atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan.*)

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan terima kasih.

Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Provinsi Jawa Tengah
Ketua, Sekretaris,

Ns.Edy Wuryanto, M.Kep.

Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes
NIRA: 33150005981
NIRA: 33740032309

Tembusan Yth:
DPP PPNI
DPD PPNI Kabupaten/Kota .......
3. Pertinggal
*) sesuai dengan Lembaga yang berwenang
SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
NIRA
Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia
yang dikeluarkan oleh PPNI.

…., …..

Yang menyatakan

Materai

(Nama Lengkap

Mekanisme Pengajuan Verifikasi

1. Anggota/asesi mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP)
(lampiran 1), laporan evaluasi diri perawat (lampiran 2), format isian verifikasi (lampiran 3),
berkas pendukung asli dan salinannya, yang dapat diserahkan langsung kepada verifikator
DPD atau verifikator DPK.
2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP), laporan
evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta salinannya dari
perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR.
3. Verifikator melakukan verifikasi berkas pendukung asli/legalisasi dan salinan yang meliputi:
kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan ilmu
pengetahuan dan pengabdian masyarakat.
4. Verifikator DPK meyerahkan berkas kepada verifikator DPD.
5. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap berkas pendukung asli dan salinannya.
6. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan
diberikan paraf. Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada asesi, sedangkan salinan berkas
bukti fisik dikumpulkan kepada verifikator.
7. Asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website:
http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan
8. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator DPD/DPK menjelaskan dan
memberitahukan perawat atau Ketua DPK PPNI guna kecukupan 25 SKP perlu dilakukan
kemampuan evaluasi perawat melalui penggunaan modul sesuai dengan kebutuhan hasil
perhitungan verifikator.
9. Verifikator memfasilitasi kegiatan kemampuan evaluasi perawat melalui pengisian modul
sesuai dengan kebutuhan.
10. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat melalui
modul yang telah diisi.
11. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP
perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi setelah
terlebih dahulu ditandatangani.
12. Setelah mencukupi 25 SKP, asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi
ke website: http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan/2016
13. Verifikator DPD melakukan verifikasi melalui http://skp.inna-ppni.or.id
14. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan rekomendasi
(Lampiran 4) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan
ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan.