Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 1: Formulir Biodata Peserta Paduan Suara

BIODATA
PESERTA PADUAN SUARA
GBN TAHUN 2024

1. Nama : ...........................................................................
2. Jenis Suara : ...........................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Alamat Rumah : ...........................................................................
..........................................................................
7. Telepon / HP : ...........................................................................
8. Pendidikan : ...........................................................................
9. Alamat Sekolah : ...........................................................................
..........................................................................
10. Telepon Sekolah : ...........................................................................
11. Hobi : ...........................................................................
12. Penyakit yang pernah Diderita : ...........................................................................
13. Nama Orang Tua : ...........................................................................
14. Alamat Orang Tua : ...........................................................................
..........................................................................
15. Telepon/ HP Orang Tua : ...........................................................................
16. Alamat E-Mail : ...........................................................................
17. Ukuran Kaos dan Jas : *format terlampir
Mengetahui (Orang Tua/Wali) ................................................

( …………..………………. ) ( …………………………… )
Tanda Tangan & Nama Jelas
Persyaratan:
1. Melampirkan 2 lembar pas foto berwarna ukuran 2x3cm (1 lembar ditempel pada formulir data
peserta);
2. Melampirkan foto copy KTP, Kartu Pelajar/Mahasiswa; dan
3. Melampirkan surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari BNN/Rumas Sakit/Puskesmas.

19 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 2: Formulir Biodata Peserta Orkesta

BIODATA
PESERTA ORKESTRA
GBN TAHUN 2024

LOKASI AUDISI: DKI JAKARTA / DI. YOGYAKARTA /BALIKPAPAN

(coret yang tidak perlu)
1. Nama : ...........................................................................
2. Instrumen : ...........................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Alamat Rumah : ...........................................................................
..........................................................................
7. Telepon / HP : ...........................................................................
8. Pendidikan : ...........................................................................
9. Alamat Sekolah : ...........................................................................
..........................................................................
10. Telepon Sekolah : ...........................................................................
11. Hobi : ...........................................................................
12. Penyakit yang pernah Diderita : ...........................................................................
13. Nama Orang Tua : ...........................................................................
14. Alamat Orang Tua : ...........................................................................
..........................................................................
15. Telepon/ HP Orang Tua : ...........................................................................
16. Alamat E-Mail : ...........................................................................
17. Ukuran Kaos dan Jas : *format terlampir
Mengetahui (Orang Tua/Wali) ................................................

( …………..………………. ) ( …………………………… )
Tanda Tangan & Nama Jelas
Persyaratan:
1. Melampirkan 2 lembar pas foto berwarna ukuran 2x3cm (1 lembar ditempel pada formulir data
peserta);
2. Melampirkan foto copy KTP, Kartu Pelajar/Mahasiswa; dan
3. Melampirkan surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari BNN/Rumas Sakit/Puskesmas.
20 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 3: Formulir Surat Pernyataan Peserta GBN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................

Nama Panggilan : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : (L) / (P)
Jenis Suara/Instrumen : ..................................................................................................
Perwakilan Daerah (Provinsi) : ..................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor Telepon /HP : ..................................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................................................
atau Perguruan Tinggi ..................................................................................................
Nomor Telp Sekolah : ..................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

1. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan menaati peraturan tata tertib yang
ditetapkan oleh panitia pusat GBN Tahun 2024;
2. Apabila saya melanggar peraturan dan ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan panitia;
3. Berbadan sehat dan BEBAS NARKOBA yang wajib dibuktikan dengan melampirkan surat
keterangan sehat dan hasil laboratorium bebas narkoba dari Rumas Sakit/Puskesmas.

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
juga. Jika dikemudian hari saya melanggar ketentuan tersebut di atas, sanggup menerima sangsi sesuai
21 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024
 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

ketentuan yang diberlakukan oleh panitia, siap dipulangkan dan akan mengganti semua biaya yang
sudah dikeluarkan oleh panitia pelaksana.

................, ......................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

(………………………….)

22 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 4: Surat Persetujuan Orang Tua

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ..................................................................................................
No KTP : ..................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................

No. Hp : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................

Selaku orang tua/wali dari :

Nama lengkap : ..................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ..................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................
..................................................................................................

dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada anak saya
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Gita Bahana Nusantara 2024 sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan dalam rangka upacara peringatan HUT ke-79 RI;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

................, ......................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

.............................................

23 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 5: Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Nama Panggilan : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : (L) /(P)
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................
Nomor Telpon/HP : ...................................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................................
Alamat Orang Tua : ..................................................................................................
Nomor Tlp Orang Tua : ..................................................................................................

Menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum
Agama, maupun Hukum Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
......................., ................................
Mengetahui (Orang Tua/Wali) Yang menyatakan

Materai Rp. 10.000

( …………..………………. ) (………….………………..)
Tanda tangan & Nama Jelas

24 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 6: Surat Ijin Dari Sekolah/Perguruan Tinggi/Instansi/Kantor

SURAT IZIN SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI/INSTANSI/KANTOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Nama Sekolah/ Instansi : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
.................................................................................................
No. Telp : ..................................................................................................

Selaku Kepala Sekolah/Pimpinan dari:

Nama Lengkap : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
No.Telp : ..................................................................................................

dengan ini saya menyatakan mengetahui, menyetujui, dan memberikan izin kepada Siswa/Mahasiswa/pegawai
kami untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Gita Bahana Nusantara 2024 sesuai dengan jadwal yang
ditentukan dalam rangka upacara peringatan HUTke-79 RI;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

................, ......................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

.............................................

25 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024

 Milik Negara Tidak Diperjualbelikan

Lampiran 7: Formulir Ukuran Seragam Peserta

FORMULIR UKURAN SERAGAM PESERTA GBN TAHUN 2024

Nama Peserta : ......................................... Jenis Kelamin : .........................................

Paduan Suara Provinsi: ......................................... Jenis Suara : ............................................
Orkestra/ Instrumen : ......................................... Ukuran Kaos : S/ M/ L/ XL/ XXL

JAS
1. Panjang Jas = cm
2. Keliling Dada = cm
3. Keliling Pinggang = cm
4. Keliling Pinggul = cm
5. Lebar Pundak = cm
6. Panjang Tangan = cm
7. Lebar Tangan Bawah = cm
8. Lingkar Ketiak = cm
9. Lingkar Leher = cm
CELANA
1. Panjang Celana = cm
2. Keliling Pinggang = cm
3. Lebar Paha = cm
4. Lebar Lutut = cm
5. Lebar Kaki = cm
6. Pisak = cm
7. Keliling Pinggul = cm
ROK
1. Panjang Rok (se-mata kaki) = cm
2. Keliling Pinggang = cm
3. Keliling Pinggul = cm
4. Lebar Rok Bawah = cm
5. Lebar Kaki = cm
6. Pisak = cm
7. Keliling Pinggul = cm
*) Seluruh peserta paduan suara perempuan diwajibkan mengenakan rok panjang se-mata kaki.
Khusus pemain Cello perempuan mengenakan celana panjang
26 | P e t u n j u k Teknis Gita Bahana Nusantara Tahun 2024