IDENTITAS

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN *

2/11/2020 3374106802860001 tanti sulistyani 2/28/1986 perempuan

3374104106920003 ardiana rahma dewi 6/1/1992 perempuan
3374105803690001 mardalena 3/18/1969 perempuan
3374066012620004 endang 12/20/1962 perempuan
3321025103860001 dina istiqomah 3/11/1986 perempuan
3374104304610003 sri wahyuni 4/3/1961 perempuan
3374106103610004 djuminah 3/11/1961 perempuan
3374105405850001 lia pujiati 5/24/1985 perempuan
3374085304700003 rahayuningsih 4/13/1970 perempuan
3315134809960003 ardiana 9/18/1996 perempuan
6112034101970008 viky andriani 1/21/1997 perempuan
3374104708820005 nining 8/17/1982 perempuan
3374067108870004 santi aryani 8/11/1987 perempuan
3374107007800003 elly susanti 7/10/1980 perempuan
3374104709760001 aseh setiani perempuan
3374105402630001 haryanti perempuan
3374106606800008 nur khasanah perempuan
3374056603880001 robihatul perempuan
3374104702850004 tanti sulastri perempuan
3309184102920004 feri linawati perempuan
3374104108820003 agus triana perempuan
3603174706860014 siti maryatun perempuan
3374105010640003 tatik rahayu perempuan
3374107108920002 ciptaning tyas perempuan
3374104708650003 kamsiah perempuan
3374105804650001 sri kuwatiningsih perempuan
3374104201650004 suwartinah perempuan
3374105803620002 tri haryati perempuan
3374107112660029 marfuah perempuan
3374084404690003 widiastuti perempuan
3374105812780003 pasen suryani perempuan
3373034407710002 rukini perempuan
3373262012890003 gilang firman Laki-laki
3324156905930003 lina martiningsih perempuan
3374106106690002 yatimah perempuan
3578175302790002 dwiana miranti perempuan
3374102341660002 daryumi perempuan
3320136104800001 maslihanah perempuan
3374106811770005 ipit kurniati perempuan
3374102002630004 budiman Laki-laki
3374106807810002 yuliastuti perempuan
3374101605790002 suhartono Laki-laki
3374105807830002 yeni purnawati perempuan
3374104912650006 nurul h perempuan
3374104707810002 dewi m perempuan
3373016308800001 heni tri perempuan
3374025003010001 sarifa muthia perempuan
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB.
PROVINSI ASAL
ASAL PASIEN PASIEN
(JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
STATUS
DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS
)

jawa tengah semarang kinibalu rt 5 rw 2

jawa tengah semarang kinibalu rt 5 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 9 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 1 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 5 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
jawa tengah semarang kinibalu rt 4 rw 2
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI

STATUS
GOLONGAN
PERKAWI DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NAN

menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
menikah
YAKIT TIDAK MENULAR
DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK KURANG
GULA GARAM LEMAK
MAKAN BUAH
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

122 78 161 60 123

110 69 172 79 184
138 80 146 80 124
142 88 155 77 147
120 70 159 61 100
135 87 155 40 99
140 88 150 60
122 66 150 63
121 67 150 60
125 68 150 67
144 69 150 60
135 70 150 72
110 71 150 71
112 72 150 70
111 73 150 55
131 74 150 60
122 75 150 60
130 76 150 60
125 77 150 60
120 78 150 60
100 79 152 60
115 80 147 60
117 81 150 60
138 82 150 60
140 83 150 60
141 84 150 60
135 85 150 60
132 86 150 60
122 87 150 60
112 88 150 60
127 89 150 60
130 77 150 60
127 82 150 60
113 77 150 60
125 66 150 60
133 78 150 60
126 88 150 60
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS