TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

02-04-2023 21030651105220001 SATIH

02-04-2023 21003060302690001 JUANDA
02-04-2023 2103060911651002 SUTASMAN
02-04-2023 2103067108690001 SUSANTI
02-04-2023 2103064107491025 RUTIMA
02-04-2023 2103064306670001 RUSNAWATI
02-04-2023 2103064109550001 RUKINAH
02-04-2023 2103060409580001 FAKHRUDIN
15-04-2023 2103064107821009 LINDA WATI
15-04-2023 6101135005630003 NAJIWA
15-04-2023 2103065903831002 RUSIDA
15-04-2023 21030641-07631039 JUSRAH
15-04-2023 2103064703760001 MAHANI
15-04-2023 2103060107511025 SYAWALUDIN
15-04-2023 2103064107741017 SAPARIDA
15-04-2023 2103064107711011 BADARIAH
15-04-2023 2103060804910001 SANDOKO
15-04-2023 2103066608900001 YULIZA
15-04-2023 2103064107731024 DARDIANA
15-04-2023 2103064107821016 ELI
15-04-2023 2103060107601034 SADRI
15-04-2023 3515085408570005 SRI LESTARI
15-04-2023 2103060307760001 SUHARDI
15-04-2023 2103075701861004 LYLY MARLENI
15-04-2023 2103064107751017 JAMAAH
15-04-2023 2103064811820001 NURHASIKIN
15-04-2023 610105623910003 ELISA

8
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

11-10-1952 PEREMPUAN Kepulauan_Riau

03-02-1969 LAKI-LAKI Kepulauan_Riau
09-11-1965 LAKI-LAKI Kepulauan_Riau
31-03-1972 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
01-07-1949 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
03-08-1967 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
01-09-1955 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
04-09-1958 LAKI-LAKI Kepulauan_Riau
27-08-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
10-05-1963 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
19-03-1983 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
59 TAHUN PEREMPUAN Kepulauan_Riau
07-08-1976 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
72 TAHUN LAKI - LAKI Kepualaun_Riau
01-07-1974 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
20-07-1971 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
02-04-1993 LAKI - LAKI Kepulauan-Riau
26-08-1990 PEREMPUAN Kepualauan_Riau
01-07-1973 PEREMPUAN Kepualauan-Riau
01-07-1982 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
01-07-1960 LAKI - LAKI Kepualaun_Riau
14-08-1957 PEREMPUAN Kepualaun_Riau
03-07-1976 LAKI - LAKI Kepualauan-Riau
17-01-1986 PEREMPUAN Kepulauan_Riau
48 TAHUN PEREMPUAN Kepualaun_Riau
08-11-1982 PEREMPUAN Kepualaun_Riau
22-03-1991 PEREMPUAN Kepualaun_Riau
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Natuna KP. JERMALIK -

Kab. Natuna KP. JERMALIK -
Kab. Natuna KP. JERMALIK -
Kab. Natuna KP. JERMALIK -
Kab. Natuna KP. JERMALIK -
Kab. Natuna KP. JERMALIK -
Kab. Natuna KP. JERMALIK -
Kab. Natuna KP. JERMALIK -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab.Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natruna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab.Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natruna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
Kab. Natuna TANJUNG SETELUNG -
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SLTA PETANI BELUM
SARJANA GURU /PNS MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA JANDA
SD IBU RUMAH TANGGA JANDA
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA JANDA
SLTA PETANI MENIKAH
SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD IBU RUMAH TANGGA JANDA
SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD PETANI MENIKAH
SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTP NELAYAN MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK TAMAT SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

150 70 146 CM
240 150 168 CM
160 90 165 CM
110 80 146 CM
130 80 151 CM
150 60 155 CM
130 80 141 CM
130 90 158 CM
120 80 150 CM
170 90 153 CM
110 70 156 CM
150 80 153 CM
100 70 150 CM
150 100 172 CM
170 100 163 CM
140 90 154 CM
150 80 178 CM
90 70 153 CM
110 70 150 CM
120 80 151 CM
120 70 179 CM
110 70 143 CM
110 80 184 CM
100 70 153 CM
120 80 154 CM
110 70 142 CM
110 80 155 CM
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

72,2 KG 102 CM 100 YA

83'5 KG 100 CM 128 YA
71,5 KG 95 CM 95 YA
50 KG 77 CM 146 YA
42,6 KG 78 CM 103 YA
49,8 KG 78 CM 121 YA
36,3 KG 66 CM 146 TIDAK
56,3 KG 86 CM 108 YA
81 KG 95 CM 81 YA
47 KG 80 CM 231 YA
65 KG 84 CM 78 YA
86 KG 108 CM 83 YA
50 KG 73 CM 73 YA
82 KG 106 CM 160 YA
82 KG 92 CM 125 YA
72 KG 88 CM 79 YA
116 KG 112 CM 152 YA
61 KG 81 CM 413 YA
48 KG 74 CM 89 YA
60 KG 85 CM 73 YA
58 KG 82 CM 90 YA
52 KG 79 CM 112 YA
74 KG 90 CM 129 YA
49 KG 67 CM 114 YA
64 KG 89 CM 215 YA
55 KG 85 CM 136 YA
56 KG 83 CM 99 YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK

YA TIDAK HIPERMETROPIA YA TIDAK
YA TIDAK HIPERMETROPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK HIPERMETROPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK PRESBIPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK HIOPERMETROPIA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK HIPERMETROPIA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK HIPERMETROPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK PRESBIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK HIPERMETROPIA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK CEDERA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
YA TIDAK MIOPIA TIDAK TIDAK
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAKI
TIDAK
TIDAK
TIDAKI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK