TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-01-2023 1506081303800001 dedi 13-03-1980

15-01-2023 1506085109860001 lidia 11-09-1988
15-01-2023 1506090508870008 jibrina lumban gaol 05-08-1987
15-01-2023 1207334908860001 rohendi siringo ringo 09--08-1988
15-01-2023 1506080706890001 khana 07-08-1989
15-01-2023 1506086111910001 inda 21-11-1991
15-01-2023 1506081711910001 azwar anas 17-11-1991
15-01-2023 1506085501970001 martinah 15-01-1997
15-01-2023 1506082505920001 irawan 25-05-1992
15-01-2023 1506054107990019 aliyah 01-07-1999
15-01-2023 156081109670002 tamrin 11-09-1967
15-01-2023 1506054208720002 ratna dewi 02-08-1972
15-01-2023 1506085005980001 siti aisah 10-05-1998
15-01-2023 1506084101010001 rimbun 01-01-2001
15-04-2023 150608401150001 pindo 01-05-2004
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

desa muara danau SD/SLTP PETANI

desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA

YA
YA

ya
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

120
110
120
120
120
110
110
120
120
110
110
120
110
110
100
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 168 65 84
70 156 64 82
80 156 58 80
80 155 53 78
80 170 62 82
70 157 70 86
80 158 57 79
80 156 46 76
70 165 57 75
80 148 55 73
80 167 65 85
80 156 60 83
80 157 45 78
70 156 58 84
80 158 43 75
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-02-2022 1217082109840001 sakkot rahotan 21-09-1984

15-02-2022 1402082404810004 hisar sirait 24-04-1981
15-02-2022 1402085308830001 helenita br aritonang 13-08-1983
15-02-2022 1402086205030003 maryani br sirait 20-05-2003
15-02-2022 1402084311040002 marlina ria br rait 03-11-2004
15-02-2022 1402080101080001 krisjan sirait 01-01-2008
15-02-2022 1210191502800001 rimson sinaga 15-02-1980
15-02-2022 1214652018900008 m.mari br gultom 12-01-1989
15-02-2022 1407050107550036 kalfin manalu 01-07-1955
15-02-2022 140705220585001 dimmerton manalu 22-05-1985
15-02-2022 1504010908830001 muhammad zen 09-08-1983
15-02-2022 1504014306860004 masriana 03-06-1986
15-02-2022 1504015808060001 isna aulia hapiza 18-10-2006
15-02-2022 1271182802800007 monang tambunan 26-06-1980
15-02-2022 1271184201800003 rosalia koni mosa 02-01-1980
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

desa muara danau SARJANA DOSEN/GURU

desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SLTA PETANI
desa muara danau SARJANA DOSEN/GURU
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA

YA

YA

ya

ya
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

110
110
120
110
100
100
110
130
140
110
110
120
100
110
110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 168 78 90
80 169 63 85
80 167 70 86
70 160 53 55
60 165 55 58
70 157 47 54
80 170 66 78
80 158 52 72
80 172 66 73
80 173 67 74
80 167 65 85
80 156 60 83
70 157 45 68
80 171 68 84
80 158 57 75
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-03-2022 1506081303800001 dedi 13-03-1980

15-03-2022 1506085109860001 lidia 11-09-1988
15-03-2022 1506090508870008 jibrina lumban gaol 05-08-1987
15-03-2022 1207334908860001 rohendi siringo ringo 09--08-1988
15-03-2022 1506080706890001 khana 07-08-1989
15-03-2022 1506086111910001 inda 21-11-1991
15-03-2022 1506081711910001 azwar anas 17-11-1991
15-03-2022 1506085501970001 martinah 15-01-1997
15-03-2022 1506082505920001 irawan 25-05-1992
15-03-2022 1506054107990019 aliyah 01-07-1999
15-03-2022 156081109670002 tamrin 11-09-1967
15-03-2022 1506054208720002 ratna dewi 02-08-1972
15-03-2022 1506085005980001 siti aisah 10-05-1998
15-03-2022 1506084101010001 rimbun 01-01-2001
15-03-2022 150608401150001 pindo 01-05-2004
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

desa muara danau SD/SLTP PETANI

desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
BELUM
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA

YA
YA

ya
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

120
110
120
120
120
110
110
120
120
110
110
120
110
110
100
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 168 65 84
70 156 64 82
80 156 58 80
80 155 53 78
80 170 62 82
70 157 70 86
80 158 57 79
80 156 46 76
70 165 57 75
80 148 55 73
80 167 65 85
80 156 60 83
80 157 45 78
70 156 58 84
80 158 43 75
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15/07/2022 1506086108870001 nurasnan juita 21-01-1987

15-07-2022 1506050203840001 roma 19-04-1985
15-07-2022 1506081506020001 irpandi 15-06-2002
15-07-2022 1506085710040001 metri ulan sari 17-10-2004
15-07-2022 1506081510070002 ahmad sawaludin 15-10-2007
15-07-2022 1506080101630001 basri 01-01-1963
15-07-2022 1506054405650002 norhaya 04-05-1965
15-07-2022 1506081010010001 bustami 10-10-2001
15-07-2022 1506085808960001 mardeli 18-08-1996
15-07-2022 1506080104890001 ahmad badawi 01-04-1989
15-07-2022 1506084107910005 nurmalis 01-07-1991
15-07-2022 150608100890001 mu'at 10-10-1989
15-07-2022 1506084204900001 susi 02-04-1990
15-07-2022 1506080203800002 herman 02-03-1980
15-07-2022 1506084102820001 nuria 01-02-1982
15-07-2022 1506084611010001 lia sasmawati 06-11-2001
15-07-2022 1506084504040001 kesi warsi 05-04-2004
15-07-2022 1506081711910001 azwar anas 17-11-1991
15-07-2022 1506085501970001 martinah 15-01-1997
15-07-2022 1506080107660001 ismail 01-07-1966
15-07-2022 1506085002710001 kasmawati 10-02-1971
15-07-2022 1506084206010001 teri 02-06-2001
15-07-2022 1506085204050001 injil putri 12-04-2005
15-07-2022 1506054107790043 neting 01-07-1979
15-03-2022 1506050107930024 ahmad setiawan 01-07-1993
15-03-2022 1506050107990036 mat 01-07-1999
15-03-2022 1506054107050008 erni 01-07-2005
15-03-2022 1506080911920001 hendri 09-11-1992
15-03-2022 1506054107010003 kenot 01-07-2001
15-03-2022 1506081505800001 pauzi 15-05-1980
15-03-2022 1506085307810001 nurmalis 13-07-1981
15-03-2022 1506084904000001 aminah 09-04-2000
15-03-2022 1506085103030001 arini 11-03-2003
15-03-2022 normis 02-08-1958
15-03-2022 1506080107950003 mazirman 01-07-1995
15-03-2022 1506085703980001 nurpita hariani 17-03-1998
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

desa muara danau SD/SLTP PETANI

desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP BELUM BEKERJA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP BURUH
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
YA
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

110
110
120
110
80
110
120
100
90
120
110
120
110
120
110
120
100
110
120
110
120
110
110
120
120
110
120
110
120
110
120
110
110
120
110
120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 155 95 90
80 158 50 75
80 160 58 72
80 155 40 74
70 157 39 76
80 160 49 80
80 157 54 93
70 160 58 75
80 157 48 74
80 155 47 76
80 155 49 79
80 154 50 84
80 150 48 80
80 160 55 82
80 156 58 96
70 155 50 80
70 157 40 58
80 165 53 85
70 160 41 74
70 170 56 85
80 159 48 82
80 165 50 81
70 157 48 72
70 148 32 72
80 160 50 82
80 158 42 75
70 156 39 71
70 157 42 80
80 158 39 79
70 160 54 85
80 157 47 86
70 150 38 76
80 157 42 78
80 152 46 89
70 170 50 82
80 149 38 75
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16/08/2022 1402080101080001 krisjan sirait 01-01-2008

1210191502800001 rimson sinaga 15-02-1980
1214652018900008 m.mari br gultom 12-01-1989
1407050107550036 kalfin manalu 01-07-1955
140705220585001 dimmerton manalu 22-05-1985
1504010908830001 muhammad zen 09-08-1983
1504014306860004 masriana 03-06-1986
1504015808060001 isna aulia hapiza 18-10-2006
1506081711910001 azwar anas 17-11-1991
1506085501970001 martinah 15-01-1997
1506082505920001 irawan 25-05-1992
1506054107990019 aliyah 01-07-1999
156081109670002 tamrin 11-09-1967
1506054208720002 ratna dewi 02-08-1972
1506085005980001 siti aisah 10-05-1998

15-03-2021 1506050107930024 ahmad setiawan 01-07-1993

15-03-2021 1506050107990036 mat 01-07-1999
15-03-2021 1506054107050008 erni 01-07-2005
15-03-2021 1506080911920001 hendri 09-11-1992
15-03-2021 1506054107010003 kenot 01-07-2001
15-03-2021 1506081505800001 pauzi 15-05-1980
15-03-2021 1506085307810001 nurmalis 13-07-1981
15-03-2021 1506084904000001 aminah 09-04-2000
15-03-2021 1506085103030001 arini 11-03-2003
15-03-2021 normis 02-08-1958
15-03-2021 1506080107950003 mazirman 01-07-1995
15-03-2021 1506085703980001 nurpita hariani 17-03-1998
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

desa muara danau SD/SLTP PELAJAR

desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA

desa muara danau SD/SLTP LAINNYA

desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SD/SLTP BURUH
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP LAINNYA
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM

BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA

YA

ya

YA
YA

ya
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

100
110
130
140
110
110
120
100
110
120
120
110
110
120
110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

70 157 47 54
80 170 66 78
80 158 52 72
80 172 66 73
80 173 67 74
80 167 65 85
80 156 60 83
70 157 45 68
80 158 57 79
80 156 46 76
70 165 57 75
80 148 55 73
80 167 65 85
80 156 60 83
80 157 45 78
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15/09/2021 1210191502800001 rimson sinaga 15-02-1980

1214652018900008 m.mari br gultom 12-01-1989
1407050107550036 kalfin manalu 01-07-1955
140705220585001 dimmerton manalu 22-05-1985
1504010908830001 muhammad zen 09-08-1983
1504014306860004 masriana 03-06-1986
1504015808060001 isna aulia hapiza 18-10-2006
1271182802800007 monang tambunan 26-06-1980
1506080203800002 herman 02-03-1980
1506084102820001 nuria 01-02-1982
1506084611010001 lia sasmawati 06-11-2001
1506084504040001 kesi warsi 05-04-2004
1506081711910001 azwar anas 17-11-1991
1402082404810004 hisar sirait 24-04-1981
1402085308830001 helenita br aritonang 13-08-1983
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

desa muara danau SD/SLTP PETANI

desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SLTA PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA

YA

ya

ya
YA

YA
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

110
130
140
110
110
120
100
110
120
110
120
100
110
110
120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 170 66 78
80 158 52 72
80 172 66 73
80 173 67 74
80 167 65 85
80 156 60 83
70 157 45 68
80 171 68 84
80 160 55 82
80 156 58 96
70 155 50 80
70 157 40 58
80 165 53 85
80 169 63 85
80 167 70 86
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

15/10/2022 1406091606890004 jun sinaga

1807110907760002 mad.nurjen
1404145404670002 hotimah
1807110806740002 sukei
1207283112770018 herman
1208081408750001 samsul
1509091508070001 ali furqon
1506081401060001 aditia mulya
1208146402810003 nuriati malau
1506081010850004 sutris
1275015704700008 nurmi elita
1506082304030001 ariansyah putra
1506085705050002 selpi andriana
1506082202980001 arman romanus simbolon
1402080908970002 liyus jaya hutapea
1407050509910005 obsen suprin manalu
1506085201770001 nurmiati
1506081007760002 wendi herniwan
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

12-06-1989 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

9-7-1976 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
14-4-1967 PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
08-6-1974 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
31-12-1977 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
14-08-1975 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
15-08-2007 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
14-01-2006 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
24-02-1981 PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
10-10-1985 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
17-04-1970 PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
23-04-2003 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
17-05-2005 PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
22-02-1998 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
09-08-1997 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
05-09-1991 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
12-01-1977 PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
10-07-1976 LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
SERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

desa muara danau SD/SLTP PETANI

desa muara danau SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SLTA PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PELAJAR
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SD/SLTP PETANI
desa muara danau SLTA IBU RUMAH TANGGA
desa muara danau SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

YA
YA

ya
ya
ya

ya

YA
ya
ya
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

110
120
140
110
120
110
100
110
120
110
120
100
110
110
120
110
120
110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

80 160 60 76
80 170 60 74
80 156 56 73
80 165 64 74
80 168 62 85
80 156 60 83
70 157 46 68
80 160 48 67
80 155 50 70
80 172 65 96
70 155 68 80
70 160 48 63
80 165 53 76
80 169 63 85
80 165 72 86
80 168 58 70
70 170 70 86
80 160 64 74
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI