BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 SK
EP 2 5 10 Spanduk,Tanggal Posyandu,Tanggal Pusling
EP 3 10 10 Hasil Penyuluhan ,Dokumentasi
EP 4 5 10
EP 5 5 10 Dokumentasi Fogging
Ep 6 5 10 Papan visi dan misi
Jumlah 35 60 58.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 5 10 Minlok, PE,
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SK,
EP 2 5 10 poto kegiatan phbs
EP 3 5 10 pemeriksaan EKG dan USG
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10 poa, rka
EP 3 5 10 musrembang,
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 sk tak ada
EP 3 5 10 minlok
EP 4 0 10
 Jumlah 15 40 37.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sk kapus belum
EP 2 5 10 papan pengumuman belum
Jumlah 10 20 50.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 kunjungan
EP 2 5 10
EP 3 10 10 jadwal pelayanan
EP 4 10 10 laptop, infokus
Ep 5 5 10 pemberitahuan, Pusling
Ep 6 5 10 NO HP UGD di tempel
Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 jadwal kegiatan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 jadwal ranap
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 lokmin, SOP belum
EP 4 5 10 lokmin
EP 5 5 10 absen
EP 6 5 10 Jadwal luar gedung, posyandu,usg
EP 7 5 10 bagan alur pelayanan
EP 8 5 10 Konsultasi pat jiwa
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 10 10
Jumlah 35 110 31.82%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Minlok
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tidak ada
EP 2 5 10
EP 3 10 10 Dokumen EKP
EP 4 5 10 Sasaran
EP 5 5 10 Minlok
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 PKP
EP 2 5 10 Tidak ada
EP 3 5 10 PKP
EP 4 0 10
EP 5 10 10 PKP
Jumlah 30 50 60.00%

Total Skor 305

Total EP 590
CAPAIAN 51.69%
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

Poa +,
 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 O 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 80 100 80.00%

Total Skor 595

Total EP 1210
CAPAIAN 66.11%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

Tidak ada
Tidak ada
data demografi, pustu , poskesdes
Tidak ada

peta

Listrik, pusling dll ada

Pemeliharaan bangunan, pagar, mobil ambulan, kendaraan roda 2
Tidak ada

arsip
ada, tidak terjadwal
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

ada, dokumen
ada, dokumen
ada, dokumen
tidak ada

Dokumen Anjab
STR
 ada sebagian ,dokumen
tupoksi
SIK.SIPP,SIPB.str

struktur
SK
tidak ada

arsip.uraian tugas + uraian tugas dilengkapi

uraian tugas
minilok

laporan tahunan.minilok
struktur

ada sebagian

profil
arsip

sk belum sop(+)

tidak ada

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen
Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen
lengkapi struktur otg kerja ruangan
Tidak ada dokumen

uraian tugas
sop belum
Tidak ada dokumen
Notulen Lokmin PKM, lintas sektoral belum
Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

buku manajemen pkm

buku pedoman pembuatan sk

Foto minlok
surat usulan ke dinas

pemetaan SDMK
spJ bok, Kunjungan rutin ke Pustu
Foto kunj ke Pustu
Temuan supervisi di pustu
usulan kebutuhan jejaring

hasil lokmin
sk

dokumen inspektorat
 sk
sk

spj
spj

ada sebagian

ekp

ada sebagian
ada
alur pelayanan

ada sebagian, sk belum

ada, visi misi

dokumen spk keuangan 2014

spj
spj

dokumen ls bendahara
sop belum
tidak ada

sk bend barang
ada, dokumen inventaris barang
dokumen bend pemb peng
sesuai dpa
tidak standart
sk cleaning servis, tkg kebun
sop kegiatan belum
sk belum
dokumen bend pemb peng
berita acara penerimaan barang
Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.
Puskesmas : PUSKESMAS PERAWATAN PURWODADI
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 80
Total EP 320
CAPAIAN 25.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
AWATAN PURWODADI

FAKTA/ANALISIS

tidak ada

Akreditas

rpk/poa
Notulen rapat

interview dg petugas
pengetahuan uraian tugas masing
hasil minlok

ekp

survei ikm 2010

sk kadinkes SPM tidak ada

pengamatan

sop PE
swiping vit A, campak
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
Puskesmas : Sukajadi IV
Kab./Kota : Sukaaja
Tanggal : 9 April 2015
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 O 10
EP 6 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

Total Skor 220

Total EP 530
CAPAIAN 41.51%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ANALISIS
SOP BELUM, IKM TH 2010 + KOTAK SARAN

SK LANSIA,
PENYTULUHAN
SPO BELUM, KOORDIMASI KB+
POA. RKA

KEGIATAN PE
SOP -, NOTULENSI LOKMIN,
SWEEPING
FOTO POGGING

KELAS IBU HAMIL, SENAM PROLANIS,

USULAN KEGIATAN MELULUI LOKMIN,
JADWAL, DAFTAR HADIR
SURAT EDARAN, SURAT KE BPJS

JADWAL USILA
DOKUMEN PKM
JADWAL KEG
SPT DOKUMEN BEND
EVALUASI PERTEMUAN BULANAN LOKMIN

SURAT PEMBERITAHUAN KE DESA DLL

HASIL LOKMIN
UNDANGAN

ADA
NO HP
KEGIATAN PHBS
INFORMASI LANGSUNGF

SOP BELUM
SOP BELUM

LAPORAN MINLOK
MINLOK
MINLOK
PEMBENTUKAN POLI USILA
KEGIATAN USILA BERJALAN

HP, KOTAK SARAN SK BELUM

MINLOK, SK BELUM
DISAMPAIKAN DI MINILOK
DIBAHAS

USILA
BELUM
LAPORAN BULANAN
erorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemim

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 250

Total EP 1010
CAPAIAN 24.75%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA/ANALISIS
sk persyaratan ukm belum
sk belum, pj ada

sk orientasi belum
kerangka acuan orientasi belum
spo belum

mini lokakarya
pembinaan pustu

koordinasi minilokarya
kerangka acuan belum, hasil minilok

kegiatan posyandu

minlok
 phbs asi eklusif

poa

keg pyd, lansia

lokmin
spo blum
lokmin

laporan di lokmin
lokmin

print out uraian tugas ukm

ada
uraian tugas

lokmin

pencapaian target sasaran, minlok

swepping vit a, pedataan gizi kurang/buruk

hasil keg
 Undangan Ke3g
waktu, peserta tempat
Hasil Keg di tindaklanjuti

lokmin
lokmin
ekp
 ekp

ekp
format ekp ada
an Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 65
Total EP 290
CAPAIAN 11.82%
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

FAKTA/ANALISIS
esehatan Masyarakat (SKUKM)

REKOMENDASI
 BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal 2021
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10 tanggal terbit sop belum diisi, no rev
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10 tanggal terbit sop belum diisi, no revisi be
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10 masih ada sop yg blm ada,tanggal terbit
EP 8 0 10
Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 7 10
EP 3 7 10
Jumlah 24 30 80.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop b
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10 blm ada panduan, tanggal terbit sop
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop b
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop b
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop b
EP 2 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop b
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop b
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 634

Total EP 1510
CAPAIAN 41.99%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
bagan alur blm diperbesar
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi, form blm dibuat

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

sdh ada tapi blm ditempel

form ada tp blm baku
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi, doc informasi lain blm ada

sdh ad, blm baku

sdh ada form mou

sdh ada

sdh ada form, blm baku

sdh ada form, blm baku

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

masih ada sop yg blm ada,tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

blm ada papan,sdh ada tp blm ditempel

blm ada rujukan selain rujukan pasien

sdh ada form

sdh ada form

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

sdh ada blm baku
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
sdh ada, blm dilakukan
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi, form blm ada
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi, form blm ada

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

sdh ada blm baku

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

sdh ada blm baku

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

sdh ada
blm ada jadwal, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
blm ada jadwal, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi

no sk belum ada
 tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

sdh ada

sdh ada
sdh ada
sdh ada
blm ada

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
sk blm ada, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
sdh ada form
blm ada panduan, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
sdh ada
 sdh ada blm baku

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
form sdh ada, blm baku

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk blm diisi
no sk blm diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk blm ada
sdh ada blm baku

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
akan diisi tanggal terbit dan no revisi
bagan alur akan diperbesar
akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi, form akan dibuat

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan ditempel
form akan dibakukan
akan diisi tanggal terbit dan no revisi, akan dibuat doc informasi lain

akan dibakukan
akan dibuat mou dgn rumkit

akan dilakukan

akan di bakukan
akan di bakukan

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan dibuat sop yg blm ada, akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan ditempel
akan dibuat

akan di bakukan
blm dilakukan

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan dibakukan
akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan dilakukan
akan diisi tanggal terbit dan no revisi, akan dibuat form
akan diisi tanggal terbit dan no revisi, akan dibuat form

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan dibakukan

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan dibakukan

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan dibuat jadwal, akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan dibuat jadwal, akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk

akan diisi no sk
akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diperbaiki

akan diperbaiki
akan diperbaiki
akan dilengkapi
akan dibuat

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

sk akan dibuat, akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan dilaksanakan
akan dibuat pedoman, akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan dilengkapi
akan dibakukan

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

tanggal terbit dan no revisi
akan di bakukan

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk
akan diisi no sk
tanggal terbit dan no revisi

tanggal terbit dan no revisi

tanggal terbit dan no revisi
tanggal terbit dan no revisi

tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk
akan dibakukan

tanggal terbit dan no revisi

tanggal terbit dan no revisi

 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum
EP 8 5 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum
EP 9 5 10
Jumlah 55 90 61.11%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum
EP 8 5 10
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belu
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum d
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belu
EP 4 10 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 870

Total EP 1720
CAPAIAN 50.58%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi, sop belum dibuat

Dokumen belum ada

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
no sk belum diisi ,sop belum dibuat
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi, sk belum lengkap

no sk belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi
no sk belum diisi
 no sk belum diisi

no sk belum diisi, sop belum buat

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
no sk belum diisi
no sk blm diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
no sk belum diisi

no sk belum diisi
no sk belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
 tanggal terbit sop belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi

no sk belum diisi

no sk belum diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
sk blm dibuat,tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi
 no. SK belum diisi
dokumen masih bingung
dokumen masih bingung

no sk belum diisi, tanggal sop belum diisi

sudah dilaksanakan
 sudah dilaksanakan
sudah dilaksanakan

no sk belum diisi
no sk belum diisi
no sk belum diisi, tanggal sop belum

nomor SK belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

nomor sk belum diisi, tanggal sop belum diisi

no sk belum diisi, tanggal sop belum diisi

no sk belum diisi, tanggal sop belum diisi

rencana program belum dibuat

no sk belum diisi, tanggal sop belum diisi
rencana program belum dibuat

no sk belum diisi, tanggal sop belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
belum dilaksanakan, nomor sk belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk belum diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
 tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi, dokumen blm ada

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi, dokumen masih bingung

no sk belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi, belum dilakukan
belum dibuat

no sk belum diisi, belum ada bukti

n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
akan diisi no sk, akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk , akan dibuat sop

akan dibuat dokumen

akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi no sk, akan dibuat sop
akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk dan akan dilengkapi sk

akan diisi no sk
akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk
akan diisi no sk
akan diisi no sk

akan diisi no sk, akan dibuat sop

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk, akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi no sk
akan diisi no sk, akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi no sk

akan diisi no sk
akan diisi no sk

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi
akan dibuat tgl terbit sop

akan dibuat tgl terbit sop

akan dibuat tgl terbit sop

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

akan dibuat tgl terbit sop

akan dibuat tgl terbit sop

akan dibuat tgl terbit sop

akan diisi no sk

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

sk akan dibuat, tanggal terbit dan no revisi
akan dibuat tgl terbit sop
akan diisi no. SK
akan lebih dimengerti
akan lebih dimengerti

akan diisi no SK, dan tanggal SOP

akan diisi no SK
akan diisi no SK
akan diisi no SK dan tanggal SOP

akan diisi no SK

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no SK, dan tanggal SOP

akan diisi no SK, dan tanggal SOP

akan diisi no SK, dan tanggal SOP

akan dibuat rencana program

akan diisi no SK, dan tanggal SOP
akan dibuat rencana program

akan diisi no SK, dan tanggal SOP

akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan dilaksanakan, akan diisi no sk
akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi no sk
akan diisi tanggal terbit dan no revisi
akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi, akan dilengkapi

akan diisi tanggal terbit dan no revisi, akan dimengerti

akan diisi no sk

akan diisi tanggal terbit dan no revisi, akan dilakukan

akan dibuat

akan diisi no sk, akan ada bukti

 BAB.IX.Peningkata

Puskesmas : Lubuk Kambing

Kab./Kota : Tanjabbar
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10 no sk blm diisi,tanggal terbit sop b
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 5 10
Jumlah 90 100 90.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 no sk blm diisi, tanggal terbit sop b
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 310

Total EP 580
CAPAIAN 53.45%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
no sk blm diisi
no sk blm diisi
sdh ada, blm baku
sdh ada, blm baku
sdh ada, blm baku
no sk blm diisi,tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
sdh ada, blm baku

no sk blm diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
no sk blm diisi
tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi

no sk blm diisi
no sk blm diisi
 no sk blm diisi

no sk blm diisi
no sk blm diisi

sdh dibuat rencana dan program

sdh dibuat rencana dan program

sdh dibuat rencana dan program

no sk blm diisi
sdh ada format, blm ada pelaksanaan

no sk blm diisi, tanggal terbit sop belum diisi, no revisi belum diisi
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
akan diisi no sk
akan diisi no sk
akan dibakukan
akan dibakukan
akan dibakukan
akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi
akan dibakukan

akan diisi no sk

akan diisi tanggal terbit sop, akan diisi no revisi

akan diisi tanggal terbit sop, akan diisi no revisi
akan diisi no sk
akan diisi tanggal terbit sop, akan diisi no revisi

akan diisi no sk

akan diisi no sk
akan diisi no sk

akan diisi no sk
akan diisi no sk

akan diajukan

akan diajukan
akan diajukan

akan diisi no sk
akan dilakukan pelaksanaan

akan diisi no sk , tanggal terbit dan no revisi

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 305 590
2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP 595 1210
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 80 320
4 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS 220 530
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskes 250 1010
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 65 290
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 634 1510
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 870 1720
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasie 310 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3329 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

51.69%
66.11%
25.00%
41.51%
24.75%
11.82%
41.99%
50.58%
53.45%

42.90%
 umlah skor semua elemen pada tiap kr
=========================
Jumlah elemen pd tiap kriteria x
66.66667 66.66667 51.69%
66.11%
117.81%

Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen

Jumlah elemen penilaian Bab
pada tiap kriteria
=============== x 100%
ap kriteria x 10

luruh elemen penilaian Bab I x 100 %

penilaian Bab I x 10