Sa Admen Ukm, Ukp Mapurujaya Final 1

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Mapurujaya
Kab./Kota : Mimika
Tanggal : 21 Juni 2019
Auditor : MARIA FAUTNIEL (0821999552750
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 75 110 68.18%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
Total Skor 535

Total EP 590
CAPAIAN 90.68%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas : Mapurujaya
Kab./Kota : Mimika
Auditor :MARIA FAUTNIEL (0821999552750
Tim Audit Puskesmas
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.3.8 SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
0
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 100 100 100.00%
Total Skor 1030

Total EP 121 85.12%
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas : Puskesmas Mapurjaya
Kab./Kota : Mimika
Auditor : Tim Audit Puskesmas
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10
Jumlah 45 70 64.29%
Total Skor 250

Total EP 32
CAPAIAN 64.29%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas : mapurujaya
Kab./Kota : mimika/timika
Tanggal : 25 oktober 2019
Surveior : ibu martina magai ( 081344805191)
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 465
Total EP 530
CAPAIAN 87.74%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 905

Total EP 1010
CAPAIAN 89.60%
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 55 70 78.57%
Total Skor 275
Total EP 290
CAPAIAN 9482.76%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP

Puskesmas :MAPURUJAYA
Kab./Kota :MIMIKA
Auditor : dr. boy hendri pasaribu ( 081260555588 )

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 75 80 93.75%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.1.5. 0 SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
0
KRITERIA 7.3.2. 0 SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
kRITERIA 7.4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
5
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
10
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1250

Total EP 1510
CAPAIAN 82.78%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Kab./Kota :MIMIKA

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 10
EP 9 10 10
10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 120 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10
10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
Jumlah 40 30 133.33%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10
10
EP 5 5 10
EP 6 6 10
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
Jumlah 80 90 88.89%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
10
EP 4 10 10
10
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
5
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10
Jumlah 50 60 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1420
Total EP 1730
CAPAIAN 82.56%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (

Kab./Kota :MIMIKA

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10
Jumlah 70 100 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
5
EP 3 5 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 55 70 78.57%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
5
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 490

Total EP 580
CAPAIAN 84.48%
REKAPITULASI CAPAIAN BAB VII, VIII. IX
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO TOTAL SKOR MAKSIMU
M E.P
1 540 590
2 1135 1210
3 320 320
4 465 530
5 905 1010
6 275 290
7 1250 1510
8 1420 1720
9 490 580
SKOR TOTA 6800 7760
CAPAIAN Puskesmas
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
IEL (0821999552750
KETERANGAN
FAKTA/ANALISIS
Ada Tidak Ada
SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan. √
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. √
Rekam kegiatan menjalin komunikasi (KAK, notulen, hasil rapat dan absensi) √
KAK √
Notulensi √
Hasil rapat √
Absensi √
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui √
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (hasil survei kebutuhan masyarakat)
RUK dan RPK Puskesmas yang disusun dengan mempertimbangkan informasi √

kebutuhan masyarakat
Notulen Rapat yang berisi : √
1. Penyusunan Rencana Puskesmas
2. Rencana Puskesmas selaras/berhubungan dengan kebutuhan/harapan
masyarakat
3. Visi, misi dan tupoksi Puskesmas
Umpan balik pelayanan (tanggapan masyarakat terhadap pelayanan/kepuasan) berupa √

dokumentasi secara tertulis, visual, audio visual
1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat √
2. Dokumentasi tanggapan masyarakat
3. Dokumen hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Analisis kebutuhan masyarakat
Dokumen kegiatan (rapat) terhadap respon kebutuhan masyarakat (KAK, notulen, hasil √
rapat, absensi)
KAK √
Notulen √
Absensi √
Hasil identifikasi perbaikan dan tindak lanjut analisis kebutuhan masyarakat √
Bukti inovasi, perbaikan dan pengembangan program dan pelayanan di puskesmas √

(dokumen tertulis dan visual)
Hasil perbaikan mekanisme kerja (dokumen tertulis dan visual), penggunaan teknologi √
untuk perbaikan mutu (pencatatan secara komputerise, on line dll)
RUK (Rencana Usulan Kerja) Puskesmas, SPM Kesehatan Kabupaten Mimika √

RPK (Rencana Pelaksanaan Kerja) Puskesmas √
Bukti rapat penyusunan RUK, RPK (KAK, notulen, hasil rapat, absensi) √
RUK dan RPK terintegrasi √
RUK dan RPK terintegrasi dengan rencana lima tahunan puskesmas, dokumen Rencana √
Lima Tahunan Puskesmas
SOP Monitoring pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK, catatan bukti bawa pelayanan √
Puskesmas sesuai RUK, RPK
SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator Prioritas Monitoring dan Penilaian √
pelayanan Puskesmas
SOP Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK √

Dokumen revisi dan perbaikan dari hasil Monitoring dan Penilaian pelayanan √
Puskesmas sesuai RUK, RPK
Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas berdasarkan RUK √
dan RPK
Dokumen informasi jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas √
Dokumentasi kegiatan informasi (rapat) dengan lintas program dan lintas sektor √
mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
Dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut (rapat) penyampaian informasi kepada √
masyarakat, lintas program dan lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat mengenai akses puskesmas dan akses √
mendapat pelayanan dari petugas
Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat tentang kemudahan mendapat √
pelayanan yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan dokumen bukti pelayanan (status pasien, pencatatan pasien dll) √
Dokumen mekanisme penyelanggaraan pelayanan (alur, informasi dll) √
Dokumentasi bukti komunikasi dengan masyarakat (rapat, penyuluhan dan lain-lain) √

untuk membahas dan mencari solusi kemudahan akses
Media komunikasi dengan masyarakat (media informasi) dan dokumentasi (dokumen √

tertulis, visual) mengenai komunikasi dengan masyarakat
Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas √

√
Rapat Penyusunan Jadwal (KAK, Absensi, Notulensi, Hasil Rapat)

KAK √
Absensi √
Hasil rapat √
Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas (indikatornya apakah kegiatan sesuai √
jadwal atau tidak? Jika tidak sesuai dimana kendalanya dan rekomendasi solusinya)
SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan program dan layanan, Pedoman Mini √
Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI)
Dokumentasi prosedur penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi √
dan integrasi)
SOP Kajian Tindak lanjut mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian prosedur √
penyelenggaraan program dan layanan
Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian √
prosedur penyelenggaraan program dan layanan
Dokumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur penyelenggaraan program √
dan layanan (pencatatan koordinasi dan integrasi) dan tindak lanjutnya
Dokumentasi bukti pemberian informasi kepada masyarakat mengenai prosedur √
penyelenggaraan program dan layanan dan hasil evaluasinya
Akan dibuat Dokumentasi bukti perbaikan prosedur penyelenggaraan program dan √

layanan (alur, prosedur dll)
Dokumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program dan layanan √
SOP Koordinasi dalam pelaksanaan Program √
1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam √

pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas,
2. SOP tentang penyelenggaraan program,
3. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
4. SOP tentang tertib admini- stratif, Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
Dukungan Kapus dan Pimpinan Puskesmas mengenai kegiatan program dan pelayanan √
(buat komitmen dan didokumentasikan)
SOP Umpan Balik dari Masyarakat

Hasil analisa dan rencana tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat
Bukti tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat
Bukti evaluasi Umpan Balik dari Masyarakat
SOP Penilaian Kinerja oleh Kapus dan Penjanggungjawab Program √

Ketetapan/ SK Kepala Puskesmas dan penanggung jawab program untuk melakukan √
penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai indikator penilaian Kinerja √
(apa saja indikatornya, buat dalam prosentase capaian dan target)
Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai tahapan untuk mencapai √

target yang ditetapkan (buat dalam prosentasi dan jika dalam setahun, maka dibagi 12)
Dokumentasi rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya √
Hasil penilaian kinerja Puskesmas (perbulan apakah kinerja sudah mencapai target) √
dan distribusi terhadap pemegang program
Dokumentasi analisis perbandingan capaian puskesmas dengan puskesmas lain atau √
pembanding dari dinkes, menentukan apakah kinerja tercapai atau tidak, jika tidak
kendalanya dimana dan dibandingkan dengan puskemas lain
Dokumentasi hasil penilaian kinerja √

Data dan analisis penilaian kinerja ada di RUK √
Dokumen laporan ke dinas kesehatan mengenai penilaian kinerja dan tindak lanjutnya √
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
KETERANGAN
FAKTA/ANALISIS
Ada Tidak Ada
Bukti analisis mendirikan puskesmas (alasan puskesmas didirikan dan apakah sesuai √
dengan kebutuhan masyarakat? Buat telaah kondisi daerah dan kemungkinan penyakit
yang ada)
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas. √

Copian Sertivikat dari Pemda √
Ijin Amdal √
Dokumen Peta dari Dinkes Kesehatan √
Surat Ijin Operasional Dari Bupati √
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. √
Data Demografi kependudukan dari Statistik √
Bukti izin operasional Puskesmas. √
SK Ijin Operasional Puskesmas √
Bukti bangunan puskesmas permanen √

Bukti bangunan puskesmas tidak bergabung dengan bagunan/unit lain √
Bukti analisis bangunan puskesmas memenuhi syarat lingkungan sehat √
Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses (petunjuk ke arah rungan dan √

layanan)
Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan (denah puskesmas) √
Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan usia √

lanjut (ada fasilitas kemudahan, pegangan untuk lansia, kemudahan antri dan lain-lain)
Denah,Foto Ruangan dengan Disabilitas √
Dokumentasi sarana dan prasarana puskesmas √

Dokumen Evaluasi dan Tindak Lanjut √
Jadwal pemeliharaan √
Kartu Pemeliharaan √
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas √
Bukti pelaksanaan √
monitoring, hasil monitoring pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana √
puskesmas
Dokumen bukti analisis kebutuhan tenaga di puskesmas √

Bukti Analisisis kebutuhan Nakes dengan Permenkes 75 Tahun 2014 √
Dokumen kompetensi tenaga kesehatan sesuai dengan persyaratannya √
SK (kapus tentang persyaratan tenaga di pkm) √
Hasil evaluasi pemenuhan tenaga kesehatan (syarat, rencana kebutuhan dan tindak √
lanjut)
Surat Usulan permintaan Tenaga Kesehatan di Puskesmas √
Uraian tugas tenaga kesehatan di Puskesmas √
SK Uraian Tugas dari Kapus √
Bukti surat ijin tenaga kesehatan di puskesmas √
File kepegawaian √
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan √

SK kadinkes Tentang Struktur Orgaganisasi Puskesmas √
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas √
SOP komunikasi dan koordinasi. √
Uraian tugas tenaga puskesmas (Kapus, pemegang program dan pelaksana) √

SK Kapus √
Bukti bahwa tenaga puskesmas paham terhadap uraian tugasnya (buat komitmen atau √
kesepakatan) Undangan,absensi dan notulen
Bukti evaluasi pelaksanaan tugas tenaga puskesmas (apakah sudah melaksanakan √
tugas sesuai uraian tugas, jika belum apa kendalanya dan apa rekomendasi solusinya)
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas √

Dokumentasi, Absensi, undangan dan notulen. √
Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas √
Surat usulan kepala puskesmas kepada Kadinkes tentang perubahan dan penambahn
Syarat kompetensi kapus dan tenaga kesehatan lainnya (ada buku/pedoman standar √
kompetensi)
SK √
Pola Ketenagaan, Rencana pengembangan (ada jadwal pelatihan) dan peningkatan √
Kompetensi Kapus dan Pemegang Program lainnya
Usulan Kegiatan pelatihan ke Dinkes √
Pemetaan kompetensi tenaga kesehatan √
Kelengkapan File kepegawaian yang terupdate dan ada pencatatannya (jika ada √
perubahan ketenagaan, pelatihan dll)
Bukti pelaksanaan rencana pengfembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat, Tanda √
selesai mengikuti pelatihan, dll)
Surat Tugas sesuai kompetensi √
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan (ada sosialisasi, kala karya, √
buat hasil kegiatannya dan absensinya)
SK Kapus mengenai kewajiban program orientasi bagi tenaga puskesmas √
KAK Program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi (notulensi, hasil √
kegiatan dan absensi)
SOP mengikuti, seminar, pelatihan dan pendidikan √
SK Kapus mengenai Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas √

SOP mengenai Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas √
SOP Tinjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas dan hasil tinjauan √
SOP penilaian kinerja yang mencerminkan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas √
SOP pengarahan Kapus terhadap tenaga puskesmas untuk menjalankan kegiatannya √

dan dokumentasi bukti pengarahan
SOP Penilaian kinerja tenaga puskesmas dan hasil kegiatan penilaian kinerja √
Sk Penilaian kinerja tenaga puskesmas √
Struktur organisasi pemegang proogram √
SOP Pencatatan dan pelaporan dan dokumen-dokumennya √
Uraian tugas Kapus dan penanggungjawab program dalam memfasilitasi kegiatan √

pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
SK uraian Kapus √
SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program √
puskesmas(3 SOP)
SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan √
program puskesmas
Kotak saran, √
KAK, SOP dan instrumen tentang penilaian akuntabilitas petugas puskesmas

SOP penilaian akuntabilitas para penanggung jawab
Penilaian kinerja √
SK Kapus dan SOP Pendelegasian wewenang √
√
SOP Pelaporan (umpan balik) dari pelaksana program kepada penanggungjawab √
program dan Kapus untuk perbaikankn kinerja (ada temuan dan bagaimana solusinya)
Laporan Umpan balik
Hasil Lokmin linprog dan linsek mengenai penyelenggaraan program dan kegiatan √
puskesmas
daftar lintas program yang di undang adalah toga ,tomas,polsek,koramil ,kepala distrik . √
Uraian tugas (peran) dari masing-masing pihak terkait penyelenggaraan program dan √
kegiatan puskesmas
mendokumentasikan hasil Lokmin lintas sektor atas peran serta pihak terkait dan √
membuat nota kesefahaman dan kerja sama
SOP Koordinasi dan Komunikasi dengan pihak terkait program dan kegiatan puskesmas √
Dokumentasi,absensi,undangan,dan notulen √
SOP evaluasi peran pihak terkait penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas √
dan hasil evaluasinya
√
Panduan manual mutu, Pedoman pelayanan Puskesmas,KAK Puskesmas √
Pedoman/panduan kerja penyelenggaraan kegiatan puskesmas (masing-masing √
programmer)
SOP Pelaksanaan kegiatan puskesmas (tiap program)) √
SK, Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen dan dokumentasi (rekaman) √
Panduan penyusunan SK, Pedoman dan SOP √
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal √

SOP komunikasi internal √
Dokumen pelaksanaan komunikasi internal √
Wa dan SMS sebagai bukti √
Bukti pendokumentasian komunikasi internal √
Wa dan SMS sebagai bukti √
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal √
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan √

Amdal √
SK Kapus terhadap penerapan manajeme,n resiko panduan manajemen,resiko hasil √
pelaksanaan manajemen resiko identifikasi dan analisis faktor resiko dipuskesmas
pencegahannya
Infeksi Nasokomial √
Dokumen Hasil kajian tindak lanjut terhadap dampak negatif kegiatan puskesmas √
terhadap lingkungan
Dokumen Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas √

Program pembinaan, jadwal dan penanggungjawab jejaring fasyankes di wilayah √
puskesmas
Sk Penanggung Jawab Jejaring √
Dokumentasi kegiatan pelaksanaan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah √
puskesmas
DAUN √
Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) pembinaan jejaring fasyankes di wilayah √
puskesmas
Dokumentasi kegiatan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah puskesmas dan hasil √
laporannya
Hasil Jejaring ( Laporan kegiatan skolah,BKKBN) √
Bukti keterlibatan dalam penganggaran operasional puskesmas (kapus dan pemegang √

program) buat kegiatannya dan absensinya
SK dan Uraian Tugas Penanggungjawab Keuangan √
Buku panduan penggunaan anggaran √
Buku panduan pembukuan anggaran √
SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan √
Hasil audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan √
√
√
√
SK pengelolaan keuangan √
Uraian tugas dan tanggung jawab pengelolaan keuangan √
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen pengelolaan √
keuangan
LPJ keuangan,BOK,OPERASIONAL,dan BPJS √
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan √
Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan √
√
√
√
SK kepala puskesmas mengenai ketersediaan data dan informasi di puskesmas. SK √
pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data √
SOP analisis data √
Pamplet,Brosur √
SOP pelaporan dan distribusi informasi √
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan distribusi informasi √
SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien √
pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan √
pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna √
√
√
√
SK Kapus dan komitmen tentang peraturan internal mengenai peraturan bagi karyawan √
dalam upaya dan pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
Peraturan internal karyawan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan (tata tertib karyawan √
dalam melaksanakan tugasnya)
DAUN
SK Kapus tentang perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga (CSR). SK Penetapan √

pengelolaan kontrak kerja (MOU)
Aturan kerjasama dengan pihak ketiga (Perpres No. 70/2012) √
Dokumen perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga √
Indikator dan standar kinerja (kejelasan) pada dokumen kerjasama √

SOP monitoring kinerja pihak ketiga, evaluasi hasil monitoring √
Bukti tindak lanjut kerjasama √
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang √

Daftar inventaris √
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang inventaris √
Pelaksanaaan Pemeliharaan Barang Medis dan Non Medis √
Program kerja pemeliharaan barang inventaris √
Kartu Kontrol peralatan √
Peraturan pengelolaan barang dan bahan berbahaya √
SOP pengelola barang berbahaya √
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan √
Program kerjanya (jadwal, aturan dll) kebersihan lingkungan √
SK penanggungjawab kendaraan √
Program kerja perawatan kendaraan √
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris √
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
KETERANGAN
FAKTA/ANALISIS
Ada Tidak Ada
SK penanggung jawab manajemen mutu √
√
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. √
Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. √
Dokumentasi (bukti) adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk √
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, ).
Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
Foto √
Pernyataan Komitmen bersama √
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas √

Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
Dokumen (Bukti-bukti) pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (KAK, notulensi, √
absensi dan hasil kegiatan)
PDCA ADMEN √
PDCA UKM √
PDCA UKP √
Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil pertemuan tinjauan manajemen √
Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
Hasil Identifikasi keluhan pelanggan √
Hasil Audit √
Hasil penilaian kinerja √
Hasil Analisa √
Rekomendasi √
Dokumen rencana tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen dan hasil tindak lanjut √
tinjauan manajemen
RTL √
Tindak Lanjut √
Evaluasi √
Komitmen memahami peran masing-masing petugas puskesmas dalam peningkatan √

mutu
SOP Sosialisasi √
SK Kebijakan mutu dan Keselamatan pasien √
Dokumentasi √
Daftar hadir √
Dokumen identifikasi semua pihak terkait dalam peningkatan mutu puskesmas √
Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
Hasil Identifikasi dan peran pihak terkait √
Notulensi/ catatan rapat penjaringan aspirasi dan inovasi pihak terkait. Rencana √
program perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan.
Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
Hasil umpan balik pihak terkait √
Rencana tindak lanjut umpan balik √
Laporan kinerja, Analisis data kinerja √

Indikator √
Capaian kinerja √
Analisis √
Tindak Lanjut √
√
1. SOP audit internal
2. Tim audit internal
3. Pelatihan tim audit internal
4. Program kerja tim audit internal
SK Tim Audit Internal √
SOP Audit internal √
Rencana Kerja √
Instrumen Audit √
Laporan hasil audit internal √
Laporan hasil audit √
Analisis hasil audit √
Rekomendasi hasil audit √
Laporan tindak lanjut temuan audit internal √
Bukti pelaksanaan rekomendasi √
Tindak Lanjut Hasil Rekomendasi √
SOP rujukan audit internal jika tidak dapat menyelesaikan masalah. Hasil rekomendasi √
audit internal
√
SOP masukan tentang kinerja puskesmas √
SK Minilok √
SOP Minilok √
SOP Masukan pengguna tentang kinerja Puskesmas √
Dokumentasi √
Absensi √
Undangan √
Notulen √
Hasil capaian kinerja √
Dokumen Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan √
masyarakat
Istrumen Survey √
Dokumentasi √
Hasil Identifikasi pelaksanaan Survei √
Dokumen analisis tindak lanjut terhadap survei masukan tentang kinerja puskesmas √
Hasil analisis √
Tindak Lanjut √
Evaluasi √
SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja. Data hasil evaluasi indikator √
mutu dan kinerja (dikumpulkan secara periodik).
SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja √
SK Kepala Dinas tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas √
SK Kepala Dinas tentang SPM √
Hasil Capaian Kinerja tiap Pokja √
Laporan pelaksanaan perbaikan mutu √
Hasil analisis capaian kinerja √
RTL √
Tindak Lanjut √
SOP tindakan korektif √
SOP tindakan preventif √
Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai temuan (hasil yang tidak sesuai) √
Tindak Lanjut √
Tindakan Preventif √
Kerangka acuan rencana kaji/studi banding mengenai pelaksanaan mutu dan kinerja √
SK Kapus tentang kaji banding √

SOP Kaji banding √
Kerangka Acuan Kaji banding √
Surat Permohonan ijin Kaji banding √
√
√
Instrumen Kaji Banding √
Penyiapan data yang akan di kaji banding √
Dokumen pelaksanaan kaji banding (notulensi, hasil kegiatan, absensi) √
Dokumentasi √
absensi √
Hasil kaji banding √
Analisis hasil kaji banding √
Rencana tindak lanjut kaji banding (kegiatan) √
RTL Hasil kaji banding √
Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding √
Tindak lanjut hasil kaji banding √
Dokumentasi √
Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding √
Evaluasi tindak lanjut hasil kaji banding √
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Ada

SOP kebutuhan dan harapan masyarakat /sasaran thd kegiatan UKM √
KAK √
Undangan lintas sektor terkait kegiatan kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran √
thd kegiatan UKM/ MMD
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
KAK tentang SMD √
Kuisioner √
Laporan hasil analisis √
Daftar kebutuhan kgtn UKM √
SK kebutuhan kgtn UKM √
SOP kebutuhan kegiatan UKM √
KAK √
Absensi √
Notulen √
Pedoman pelaksana prog UKM √
Surat Pemberitahuan sosialisasi √
SOP sosialisasi kebutuhan kegiatan UKM √
KAK √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Laporan hasil sosialisasi √
Dokumentasi √
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor √
Kak √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Pedoman pelaksana prog UKM √
RPK √

KAK √
SOP umpan balik pelaksanaan program kegiatan ukm √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Ceklist √
Dokumentasi √
Laporan hasil identifikasi umpan balik √
Laporan hasil analisis umpan balik √
RTL hasil identifikasi umpan balik √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Laporan hasil pembahasan dan RTL √
Laporan perbaikan rencana ktgn UKM √
RTL dari perbaikan kegtn UKM √
Laporan hasil evaluasi thdp perbaikan prog kgtn UKM √

Pedoman √
SOP identifikasi permasalahan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan hasil identifikasi masalah √
KAK lokmin √
SOP lokakarya mini √
Laporan hasil identifikasi perbaikan inovatif √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan hasil pembahasan ktgn inovatif di forum" komunikasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Rencana perbaikan inovatif √
SOP rencana perbaikan √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan pelaksanaan prog inovatif √
Laporan monev pelaksanaan prog inovatif √
Laporan hasil evaluasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Ceklist √
Dokumentasi √
Jadwal kegiatan √
SOP jadwal kegiatan UKM √
Laporan Monitoring √
Jadwal kegiatan √
Ekspedisi penyerahan jadwal √
Dokumentasi √
Laporan evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan √
Laporan pelaksanaan evaluasi √
RTL √
√

Surat edaran/pemberitahuan √
SOP penyampaian informasi ttg kegiatan UKM √
Bukti expedisi terima surat √
Dokumentasi √
Laporan hasil evaluasi ttg pemberian informasi √
RTL dari hasil evaluasi pemberian informasi √

Laporan hasil evaluasi ttg informasi dan akses masy thdp kgtn UKM √
RTL √
Laporan hasil evaluasi ttg metode dan teknologi dlm pelksn prog √
Metode ( leaflet, lembar lipat, infocus) √
Jadwal Sosialisasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan hasil evaluasi terhdp akses √
Dokumen RTL √
Laporan tindak lanjut √
SOP ttg perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan √
Surat edaran/pemberitahuan perubahan jadwal √
Ekspedisi tanda trima surat √

SOP ttg penyusunan jadwal dan tempat pelaksaan kegiatan
Jadwal Pelaksanaan
SOP ttg penyusunan jadwal dan tempat pelaksaan kegiatan terkait lintas sektor/lintas √
program
Jadwal Pelaksanaan √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Bukti Laporan hasil monitoring √
Dokumentasi √
Jadwal Pelaksanaan monitoring √
Catatan hasil evaluasi √
Dokumentasi √
Laporan tindak lanjut hasil evaluasi & RTL √

Laporan hasil identifikasi masalah dan hambatan √
Absensi √
Notulen √
Laporan hasil analisis identidfikasi masalah dan hambatan √
Absensi √
Notulen √
Dokumen RTL √
Laporan tindak lanjut/RTL √
Dokumentasi √
Laporan hasil kgtn evaluasi √

SK kapus ttg media komunikasi yg di gunakan untuk menemukan keluhan masyarakat √
Kotak saran, SMS center, buku bantu keluhan √

SK kapus ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik thd keluhan √
masyarakat
Kotak saran, SMS center, buku bantu keluhan √
Laporan daftar keluhan masyarakat √
Laporan hasil analisis keluhan masyarakat √
RTL √
Surat edaran, pemberitahuan pertemuan linsek √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √

SK kapus ttg penetapan indikator kinerja prog pkm √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan daftar indikator kinerja prog ukm pkm √
Laporan hasil analisis capaian indikator √
RTL √
Laporan hasil analisis dan laporan tindak lanjut √
V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

SK Ka. PKM kebijakan persyaratan kompetensi PJ dan pelaksana √
Pedoman penyelenggaraan UKM √
SK Penetapan pj. UKM √
Bukti hasil analisis kompetensi √
Bukti rencana peningkatan kompetensi √
SK Ka. PKM ttg kewajiban ikut orientasi √

KAK orientasi √
SOP pelaksanaan orientasi √
Laporan pelaksanaan orientasi √
absensi √
dokumentasi √
Laporan hasil evaluasi dan RTL kgtn orientasi √
√
KAK program kegiatan UKM √

Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
KAK sosialisasi program kegiatan UKM √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan evaluasi dan RTL √
KAK ttg pembinaan √
Laporan pelaksanaan kgtn pembinaan √
Dokumentasi √
Dokumen rencana pelaksanaan kgtn pembinaan √
KAK ttg pembinaan √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Jadwal pembinaan √
Dokumentasi √
KAK minlok linsek √
Undangan √
Absensi √
notulen √
Dokumentasi √
KAK rapat koordinasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
TOR peran linsek dan linprog dlm prog. UKM √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan pelaksanaan kgtn evaluasi & RTL √
Bukti daftar hasil identifikasi faktor risiko √

Laporan hasil identifikasi faktor risiko √
Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko √
Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko √
Laporan pelaksanaan kgtn upaya pencegahan √
Laporan hasil evaluasi kgtn pencegahan √
Laporan kejadian yg tdk di harapkan √
RTL √
SK ttg memfasilitasi perser masy √

KAK pemberd masy √
SOP pemberd masy √
SOP SMD √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
SOP komunikasi dgn sasaran √
Bukti rencana pemberd masy √
Dokumentasi bukti hasil adanya pemberd masy √
KAK √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
RUK √
Dokumentasi √
Brosur √
RPK √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
RUK √
RPK √
KAK √
jadwal kegiatan √
Dokumentasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen : hasil kajian kebutuhan masyarakat √
Dokumentasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen : hasil kajian kebutuh dan harapan masyarakat √
Dokumentasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen : hasil kajian kebutuh dan harapan masyarakat √
Dokumentasi √
RPK √
jadwal kegiatan √
Notulen : hasil monitoring √

SOP Monitoring √
jadwal monitoring √
Dokumentasi √
SOP pembahasan hasil monitoring √
Notulen : Laporan hasil pembahasan √
Undangan √
Absensi √
dokumentasi √
TOR Rapat Evaluasi Pelaksanaan Program √
RTL √
Undangan √
Absensi √
Notulen : hasil penyesuaian rencana √
Dokumentasi √
SOP Perubahan Rencana Kegiatan √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Notulen : hasil monitoring √
Dokumentasi √
Notulen : proses dan hasil pembahasan √
Dokumentasi √
√
Uraian tugas penanggung jawab √
uraian tugas pelaksana √
Uraian tugas penanggung jawab √
uraian tugas pelaksana √
Notulen √
Dokumentasi √
Buku expedisi penerimaan dokumen √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
√
Laporan monitoring oleh kepala puskesmas √
Laporan hasil monitoring oleh pj program √
RTL dari hasil monitoring √
Laporan hasil tindak lanjut √
√
√
SK kapus ttg kajian ulang thdp uraian tugas √
SOP kaji ulang uraian tugas √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Laporan hasil kaji ulang √
Dokumentasi √
Dokumen revisi uraian tugas √
SK kapus ttg revisi uraian tugas √
Ketetapan hasil revisi uraian tugas √
Buku pedoman penyelenggaraan UKM √

Undangan √
Absensi √
Notulen √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi √
KAK ttg peran LP dan LS √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
√
SK kapus ttg mekanisme komunikasi √
SOP ttg mekanismes komunikasi √
Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali √
Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali √
Dokumen PDCA √
√
SK kapus ttg pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm √

SOP pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm √
Panduan pengendalian dokumen √
SOP pengendalian dokumen √
SOP pengendalian dokumen eksternal √
Laporan kgtn pengendalian dokumen/buku register √
SOP penyimpanan dokumen √
Buku register/buku kendali dokumen √
Arsip dokumen √
SK kapus ttg pelaksanaan monitoring prog ukm √

SOP monitoring √
Jadwal pelaksanaan monitoring √
Buku/ceklist rencana kgtn monitoring √
Laporan pelaksanaan monitoring √
Laporan pelaksanaan evaluasi √
√
SK kapus ttg pelaksanaan evaluasi kinerja √

SOP pelaksanaan evaluasi kinerja √
Jadwal sosialisasi prosedur evaluasi kinerja √
undangan √
Absensi √
Notulen √
dokumentasi √
SOP pelaksanaan evaluasi kinerja √
Laporan evaluasi kinerja √
Laporan evaluasi SK prosedur evaluasi kinerja √
Laporan evaluasi SOP prosedur evaluasi kinerja √
SOP Monitoring √
Ceklist √
Laporan monitoring √
Laporan hasil monitoring dan TL monitoring √
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut √
pertemuan pengarahan kpd pelaksana utk pelaksanaan kegiatan √
Notulen √
Dokumentasi √
Absensi √
Laporan pelaksanaan kajian atau buku catatan harian √
RTL √
Laporan hasil kajian √
Dokumentasi/foto" √
Undangan pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
TOR pelaksanaan pertemuan kinerja √
Ceklist √
Laporan hasil penilaian kinerja √
TOR pertemuan penilaian kinerja √
SOP √
Undangan √
Absensi √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan hasil penilaian kinerja √
Expedisi pengiriman laporan ke dinkes √
SK Hak dan KEwajiban pasien √

Bunner / leaflet √
SOP ttg sosialisasi hak dan kewajiban sasaran √
Undangan √
Dokumentasi √
Absensi √
Notulen √
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM √
Undangan sosialisasi aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM √
Dokumentasi √
Absensi √
Notulen √
Laporan monev ttg pelaksanaan aturan √
RTL √
B. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).
FAKTA/ ANALISIS Ada Tdk Ada

KAK Penggalangan komitmen meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan √
Undangan Pertemuan Penggalangan komitmen √
Daftar Hadir √
Notulen √
Bukti pernyataan Komitmen meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan √
Dokumentasi √
SK tentan kebijakan Peningkatan Kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Pus √
SK tentang penetapan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayan √
Notulen kegiatan sosialisasi kebijakan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien dan tata√
Daftar Hadir √
Laporan kegiatan sosialisasi kebijakan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien dan tata√
Undangan pertemuan penyusunan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
Laporan Rencana penyusunan program mutu dan keselamatan pasien √
Laporan daftar kegiatan inovatif dgn siklus PDCA √
RTL √
Undangan Pertemuan pembahasan kinerja UKM dan tindak lanjutnya √

Daftar Hadir pertemuan √
Notulen √
Dokumentasi √
SK kapus tentang indikator penilaian kinerja √
Dokumen penilaian kinerja √
Bukti dokumen pernyataan komitmen untuk meningkatkan kinerja √
Undangan √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
RTL √
Laporan perbaikan kinerja masing- masing program UKM √
RTL √
Bukti pelaksanaan Tindak Lanjut √
Undangan pertemuan MinLok lintas program dan linsek untuk membahas kinerja puske √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
Undangan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
Undangan pertemuan penyusunan rencana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi ki √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
Undangan pertemuan dengan lintas program dan lintas sektor untuk rencana perbaikan √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
ceklist/kuesioner untuk memperoleh masukan dari masyarakat untuk perbaikan kinerja √

Undangan pertemuan linsek untuk memberikan masukan perbaikan kinerja √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
Undangan pertemuan monitoring dan evaluasi linprog dan linsek penyusunan perbaikan √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
Undangan pertemuan pelaksanaan perbaikan kinerja √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
SK kapus tentang Penetapan Kebijakan dan Prosedur Pendokumentasian Kegiatan √

Perbaikan Kinerja
SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja √
Laporan Perbaikan Kinerja √
Undangan Sosialisasi Kegiatan Perbaikan Kinerja √
Daftar Hadir Peserta Sosialisasi √
Notulen √
Dokumentasi Sosialisasi √
Laporan pelaksanaan sosialisasi √
√
RUK Kaji Banding dengan puskesmas lain √

RPK Kaji Banding √
TOR Kaji Banding √
Checklist/kuesioner √
Tiket √
SPT √
SPPD √
Daftar Hadir √
Surat Pemberitahuan ke Tujuan Kaji Banding √
Jadwal Kegiatan Kaji Banding √
Laporan Kaji Banding √
Dokumentasi √
Undangan Pembahasan Hasil Kaji Banding Kinerja √
Daftar Hadir √
Notulen √
Dokumentasi √
Dokumen rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji banding √
Laporan Perbandingan Hasil Kaji Banding dengan PKM √
Laporan kegiatan perbaikan kinerja √
Laporan hasil evaluasi kgtn kaji banding √
Laporan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding √
B.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK

SOP Pendaftaran √
SK kepala puskesmas √
Bagan Alur Pendaftaran. √
Dokumen/dokumentasi pemahaman petugas terhadap alur pendaftaran √
Kerangka acuan kerja √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
Check list monitoring kepatuhan terhadap proedur pendaftaran √
Dokumen/dokumentasi pemahaman pasien terhadap alur pendaftaran. √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
Check list √
Brosur/leaflet √
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan Formulir Survei Kepuasan Pasien √
Hasil survey √
Dokumentasi √
Dokumen laporan hasil survei dan Tindak lanjutnya √
Undangan √
Jadwal kegiatan √
Daftar hadir √
Notulen √
Dokumentasi kehadiran √
SOP Identifikasi Pasien, Jaminan Keselamatan Pelanggan/Pasien √
Media Informasi di tempat pendaftaran (visual/TV, brosur, leaflet dll) √
Dokumen hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran (evaluasi cara √
penyampaian informasi dari petugas ke pasien)
Checklist evaluasi √
SOP Penyampaian informasi dari petugas ke pasien dan ada media informasi lainnya √
Hasil survey √
Brosur/leaflet/poster √
Dokumentasi Petugas memberikan informasi kepada pasien, cek saat itu, petugas memberikan informasi √
kepada pasien
Logbook √
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan (leaflet) √
MOU dengan tempat rujukan √
MOU dengan tempat rujukan (isi MOU) √
Informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan √
1. Dokumen mengenai Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga (poster/banner) √

2. UU No.36/2009 tentang Kesehatan
Dokumentasi sosialisasi √
Undangan √
Jadwal kegiatan √
Daftar hadir √
Notulen √
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien oleh petugas √
Dokumen/dokumentasi bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi √
Dokumen Pola ketenagaan sesuai kompetensi √
Dokumen pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan Dokumen pola √
ketenagaan berdasarkan pelatihan yang diikuti
SOP Pendaftaran yang terstruktur (alur ke unit masing-masing) √
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang : SOP rapat koordinasi dan √
SOP transfer pasien
Undangan √
Jadwal kegiatan √
Daftar hadir √
Notulen √
SOP alur pelayanan pasien √

Undangan √
Jadwal kegiatan √
Daftar hadir √
Notulen √
Hasil evaluasi √
SOP alur pelayanan pasien ya
Dokumen/dokumentasi pemahaman pasien terhadap alur pelayanan pasien √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
Check list √
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan √
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan √
konsultatif (dokumen MOU atau dokumen berkoordinasi), bukti pelaksanaan rujukan (buku rujukan dan file
lembar rujuk balik)
Surat rujukan (Informasi rekam medis) √
Dokumen hasil identifikasi hambatan (bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain) √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
Check list √
Dokumen upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
Check list √
Dokumentasi pelaksanaan upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan √
SOP pengkajian awal klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial) √
identifikasi kebutuhan harapan terhadap pelayanan medis dan keperawatan
Dokumen kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberi pelayanan klinis √
SOP pelayanan medis √
SOP asuhan keperawatawatan √
Hasil monitoring (RTL) √
Pedoman standar pelayanan medis √
Pedoman standar asuhan keperawatan √
SK KA Puskesmas pencegahan pengulangan yang tidak perlu √
SOP pencegahan pengulangan yang tidak perlu √
Dokumen bukti rekam medis √
Dokumentasi pertemuan kesepakan form isi rekam medis √

Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
SOP pengkajian awal yang memuat informasi selama proses pengkajian (rekam medis) √
Dokumen bukti rekam medis √
SK KA Puskesmas tentang kordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis √
SOP tentang kordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis √
Pedoman Triase √
SOP Triase √
Dokumen/dokumentasi proses pelatihan triase di UGD √
Sertifikat kompetensi peserta pelatihan triase √
Dokumen/dokumentasi proses pelaksanaan triase di UGD √
SOP rujukan pasien emergensi (stabilisasi, kesiapan tempat rujukan) √
Bukti resume medis pasien yang di rujuk √
Dokumen persyaratan kompetensi √

Dokumen pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis √
Bukti legalisasi pada rekam medis √
SK KA Puskesmas tentang pelayanan klinis √
SOP pembentukan tim antarprofesi √
Bukti rekam medis antar profesi (jika aada) √
SOP pendelegasian wewenang √
Dokumen/Dokumentasi pelatihan pendelegasian wewenang √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
sertifikat √
Dokumen persyaratan perlatan klinis di puskesmas, Standar Peralatan Klinis di Puskesmas √

Pedoman/standar peralatan klinis √
Dokumen daftar inventaris dan evaluasi peralatan klinis √
SOP Pemeliharaan Peralatan √
SOP Sterilisasi Peralatan √
Jadwal Pemeliharaan alat/kalibrasi √
Dokumen/dokumentasi pelaksanaan alat dan kalibrasi √
SOP Pemeliharaan Sarana (Gedung) √
Jadwal Pemeliharaan Sarana (Gedung) √
SOP sterilisasi peralatan √
SK KA Puskesmas sarana dan peralatan dan Jaminan Keamanan Peralatan √
Dokumen/dokumentasi pemeliharaan sarana dan peralatan, peralatan disterilisasi, dan monitoring
peralatan disposable
SK KA Puskesmas Pelayanan klinis √

SOP Penyusunan rencana layanan medis √
SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu √
Dokumentasi sosialisasi rencana pelayanan √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
SOP Audit Klinis √
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/asuhan √
Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi √
Presentase Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
Dokumentasi penyusunan rencana layanan bersama pasien √

Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
Dokumen/dokumentasi SOAP pada rekam medis √
SK KA Puskesmas mempertimbangkan kebutuhan psikologis, sosial, spritual, dan tata nilai budaya √
Form kajian kebutuhan psikologis, sosial, spritual, dan tata nilai budaya (rekam medis) √
SK KA Puskesmas hak dan kewajiban dalam memilih tenaga √
SOP Layanan terpadu √

Dokumentasi SOAP dalam rekam medis √
Dokumen/dokumentasi SOP layanan terpadu √
SK KA Puskesmas Layanan Klinis tentang identifikasi resiko √
SOP Penyusunan Layanan terpadu √
SOP Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan √
Bukti catatan resiko pengobatan dalam rekam medis √
Dokumentasi Rekam medis √
SOP pendidikan penyuluhan pasien √
SOP pemberian informasi inform concern √

Dokumen pelaksanaan informed consent √
Formulir Informed Concern √
Dokumen bukti pelaksanaan inform concern pada rekam medis √
SOP evaluasi informed √
Dokumen/dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut √
SOP Rujukan √
SOP Rujukan √
SOP Persiapan pasien rujukan √
SOP Rujukan √
SOP rujukan √
Dokumen catatan rujukan dalam rekam medis √
SOP rujukan √
Dokumen catatan rujukan dalam rekam medis √
Dokumen MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan √
SOP rujuukan √
Resume klinis pasien yang dirujuk √
Resume klinis memuat kondisi pasien yang dirujuk √
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan √
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut √
SOP rujukan √
Form monitoring selama rujukan √
Rekam medis yang mencantumkan monitoring rujukan √
Dokume/sertifikat kompetensi petugas yang mendampingi selama rujukan √
Pedoman Pelayanan Klinis dari Organisasi Profesi (Permenkes No. 05 Tahun 2015) √
SOP pelayanan klinis √
Dokumentasi kegiatan penyusunan dan penerapan rencana layanan √
Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
SPO audit klinis √
dokumen hasil audit klinis √
Dokumentasi/ catatan rekam medis proses pelaksanaan layanan sesuai SOP √
Dokumentasi/ catatan rekam medis proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan √
Dokumentasi rekam medis rencana dan pelaksanaan layanan yang diberikan kepada pasien √
Dokumentasi rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan √
layanan
Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis √
Dokumen bukti pelaksanaan inform concern pada rekam medis √
Bukti pertemuan pembahasan kasus gawat √

Undangan √
Daftar hadir √
Jadwal kegiatan √
Notulen √
Daftar kasus-kasus gawat darurat √
SK Ka.Puskesmas tentang pelayanan klinis memuat penanganan pasien gawat darurat √
SOP Penanganan pasien gawat Darurat √
SK Ka.Puskesmas tentang pelayanan klinis memuat penanganan pasien berisiko tinggi √
SOP Penanganan pasien berisiko tinggi √
MOU kerja sama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam √
Panduan Kewaspadaan Universal √
SOP Kewaspadaan Universal √
SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intra vena √
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intra vena √
Pencatatan pemberian obat/cairan intravena pada rekam medis pasien √
Hasil audit klinis ttg pemberian obat/ cairan IV √
SK Kepala Puskesmas tentang daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi √
layanan klinis
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan √
Data hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis √
Data hasil monitoring dan evaluasi terhadap pencapaian indikator √
Dokumen metode analisis pencapaian indikator √
Dokumen tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi √
Kebijakan (SK) identifikasi dan penanganan keluhan √

SOP identifikasi dan penanganan keluhan √
SOP tindak lanjut keluhan √
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan Tindak lanjut √
Metode pembahasan analisis dan tindak lanjut √
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut √
SK kepala puskesmas tentang layanan klinis yang memuat kewajiban menghindari pengulangan yang tidak √
perlu
SOP layanan klinis yang memuat kewajiban menghindari pengulangan yang tidak perlu √
SK kepala puskesmas tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan dalam pelayanan √
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan √
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan √
SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak menolak/tidak melanjutkan √
pengobatan
SOP tentang hak menolak/tidak melanjutkan pengobatan √
Form penolakan/tidak melanjutkan pengobatan √
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi konsekuensi pasien menolak pengobatan dalam rekam √
medis
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi keputusan pasien menolak pengobatan dalam rekam √
medis
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi alternatif pelayanan dan pengobatan dalam rekam medis √
SK Jenis-jenis sedasi √
SK tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi √
SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi √
SK KA Puskesmas tentang pemeberian anestesi lokal dan sedasi √
Bukti pelaksanaan monitoring √
Cheklist form monitoring √
Bukti pencatatan pemberian anastesi, rekam medis √
Catatan pada rekam medis mengenai kajian sebelum melakukan pembedahan

SOP tindakan pembedahan
SOP Informed consent
Pencatatan laporan anestesi pada rekam medis
Dokumen/dokumentasi status fisiologis pasien setelah pembedahan
SK KA Puskesmas kewajiban penyuluhan dan pendidikan pasien

SOP Kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien
Panduan penyuluhan pada pasien
Dokumen/dokumentasi edukasi pendidikan penyuluhan pada pasien
Hasil evaluasi kegiatan penyuluhan/penyampaian informasi
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
Bukti pemesanan dan pencatatan yang dilakukan sesuai prosedur

Bukti pelaksanaan SOAP gizi
Daftar menu variasi pilihan makanan (jika ada)
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyiapan dan distribusi makanan dengan upaya mengurangi resiko pembusukan makanan
SOP penyimpanan dan bahan makanan dengan upaya mengurangi resiko pembusukan makanan
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan

Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
SOP asuhan gizi √

Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan resiko nutrisi dan pelaksanaannya √
catatan pada RM yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang menangani dalam perencanaan, √
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi
Bukti catatan dalam RM yang menunjukkan dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan gizi √
Pencatatan terhadap respon pasien terhadap terapi gizi dalam RM √
SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut

SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain dan bukti tindak lanjut yang tercatat dalam RM
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Bukti penyampaian informasi tentang alternatif pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tetapi
tidak mungkin dirujuk
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SOP rujukan
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien
dirujuk
Bukti pemahaman pasien/keluarga yang tercatat dalam RM
SOP evaluasi prosedur penyampaian informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan √
SOP rujukan √
Form rujukan √
Catatan dalam RM yang menyatakan informasi sudah diberikan √
Kriteria pasien yang harus dirujuk √
Form persetujuan rujukan √
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
SOP jenis-jenis pemeriksaan Lab
Brosur Pelayanan Lab
Panduan pemeriksaan laboratorium

Pola ketenagaan
Kompetensi
Ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis lab
Persyaratan kompetensi petugas yang menginterpretasi
Kebijakan pelayanan Lab

SOP permintaan pemeriksaan
SOP penerimaan spesimen
SOP pengambilan spesiman
SOP penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan lab
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
Bukti hasil monitoring terhadap kepatuhan prosedur pelayanan Lab
Tindak lanjut
SOP penilaian ketepatan waktu
Bukti hasil evaluasi
Tindak lanjut
SK pelayanan Lab (pelayanan diluar jam kerja)
SOP pelayanan diluar jam kerja
SK pelayanan Lab (Beresiko tinggi)

SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi
SK Pelayanan Lab (kebijakan keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan APD)

SOP kesehatan dan keselamatan petugas
Sop penggunaan alat pelindung diri
SOP pemantauan terhadap APD
Bukti monitoring penggunaan APD
Tindak lanjut
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP pengelolaan limbah Lab
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah medis
SK Pelayanan Lab ( waktu penyampaian hasil pemeriksaan)

SK tentang penyampaian hasil pemeriksaan Lab pasien Urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan untuk pasien Urgen
SK Pelayanan Lab (Pelaporan hasil Lab kritis)
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
Form hasil pemeriksaan Lab
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis

Rekam medis
Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil Lab
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis
Penetapan nilai ambang kritis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan Lab kritis (siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan)
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil Lab kritis dan TBK (tulis, baca, konfirmasi)
SOP pelaporan hasil pemeriksaan Lab kritis (pencatatan pada rekam medis)
Rekam medis (catatan hasil Lab kritis)
SOP Monitoring
Bukti hasil monitoring
Tindak lanjut monitoring
SK Pelayanan Lab (tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia)
SK Pelayanan Lab (tentang jenis reagensia esensial tidak tersedia)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Bukti peletakan reagensia sesuai prosedur
Panduan tertulis evaluasi reagensia
Bukti evaluasi
Tindak lanjut
SOP penyediaan reagensia (Pelabelan reagensia)
Bukti pelabelan yang lengkap pada reagensia
SK Pelayanan Lab (rentang nilai yang menjadi rujukan)

Form laporan hasil pemeriksaan lab dengan rentang nilai
Form laporan hasil pemeriksaan lab luar
Laporan hasil pemeriksaan lab luar
SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Hasil evaluasi rentang nilai
Tindak lanjut
SK Pelayanan Lab (pengendalian mutu lab)

SOP pengendalian mutu lab
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
SOP perbaikan
Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME Pemantapan Mutu Eksternal
Hasil PME
SOP rujukan lab
Bukti pelaksanaan rujukan Lab
Bukti pelaksanaan PMI (Pemantapan Mutu Internal) dan PME
KAK program keselamatan/keamanan lab (DAUN Dokumentasi, Absen, Undangan, Notulen)

Bukti pelaksanaannya
KAK program keselamatan/keamanan lab (DAUN Dokumentasi, Absen, Undangan, Notulen)
Panduan program keselamatan pasien di puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di Lab
Bukti Laporan
SK Pelayanan Lab (penanganan dan pembuagan bahan berbahaya)
SOP penanganan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen resiko lab
Bukti Pelaksanaan manajemen resiko di Lab
Formulir FMEA Failure, Mode, Effect, Analisis
SOP orientasi prosedur praktek
Bukti pelaksanaan
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru
SOP pelatihan dan pendidikan untuk bahan berbahaya
SOP pelatihan dan pendidikan untuk peralatan baru
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Sk Pelayanan Farmasi (Metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat)
SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
SOP Penyediaan dan penggunaan obat
SK penanggungjawab (Pelayanan Obat)
SK Pelayanan Farmasi (menjamin ketersiaan obat)

SOP Penyediaan Obat
SK Pelayanan farmasi (jam buka pelayanan farmasi untuk pelayanan gawat darurat, 24 jam)
Formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dan formularium
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
SK Pelayanan Farmasi (persyaratan petugas yang berhak memberikan resep)

SK Pelayanan Farmasi (tentang petugas yang berhak menyediakan obat)
SK Pelayanan Farmasi (petugas yang diberi kewenangan/pendelegasian wewenang dalam penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan tidak ada)
SK Pelayanan Farmasi (kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus)

Bukti pelaksanaan pelatihan
SK Pelayanan Farmasi peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
SOP peresepan pemesanan
SOP pemesanan
SOP pengelolaan obat
Kartu Stok/ Kartu kendali
SK Pelayanan Farmasi (menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO/First In First Out dan
FEFO?First Expired First Out)
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK Pelayanan Farmasi (Peresepan obat psikotropika dan narkotika)
SOP penggunaan obat psikotropika dan narkotika
SK Pelayanan Farmasi (penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh keluarga/ rekonsiliasi obat)
SOP Pelayanan Farmasi (penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh keluarga/ rekonsiliasi obat)
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan narkotika
Pedoman penggunaan obat psikotropika dan narkotika
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
SK Pelayanan Farmasi (Persyaratan dan penyimpanan obat)

SOP penyimpanan obat
SOP penyimpanan obat
SOP pelabelan obat
Label obat
Sop pemberian informasi penggunaan obat
Sop pemberian informasi efek samping obat
SOP pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat
SK Pelayanan Farmasi (penanganan obat kadaluarsa/rusak)
SOP (penanganan obat kadaluarsa/rusak)
Bukti penanganan obat kedaluarsa
SOP pelaporan efek samping obat

Bukti Pendokumentasien dan pencatatan efek samping obat
SK Pelayanan Farmasi ( pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD)
SOP pencatatan efek saping obat
SOP pemantauan efek samping obat
SOP Pelaporan efek samping obat

SOP KTD/ Kejadian Tidak Diiginkan
SOP tindak lanjut efek samping obat
SOP tindak lanjut KTD
Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KDT
SOP identifikasi kesalahan pemberian obat

SOP pelaporan kesalahan pemberian obat
SOP KNC/ Kejadian Nyaris Cedera
Laporan kesalahan pemberian obat
Laporan KNC
SK penanggung jawab tindak lanjut
Laporan dan bukti perbaikan
SK Pelayanan Farmasi (penyediaan obat emergensi)
SOP penyediaan obat emergensi
Daftar obat emergensi
Bukti Penyediaan Obat emergency (LPLPO)
SK Pelayanan Farmasi (Penyimpanan obat emergensi)

SOP penyimpanan obat emergensi
SOP monitoring penyediaan obat emergensi
Hasil monitoring
Rencana tindak lanjut
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiologi

SOP pelayanan radiologi
KAK dan SOP pengaman radiasi

Pendokumentasian Program Pengamanan Radiasi
KAK program keselamatan di puskesmas
Kebijakan dan SOP pemenuhan standar, peraturan perundang-undangan layanan radiologi
SK danj SOP pembuangan bahan infeksius
Sop manajemen resiko radiodiagnostik, Sop penaganan peralatan khusus
SOP program orientasi, bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
KAK Program orientasi pelayanan diagnostik
SOP pendidikan untuk prosedur baru
Bukti Pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SK penanggungjawab dan petugas radiodiagnostik

SK tentang persyaratan penanggungjawab
Daftar Jumlah pegawai
Kredensi
Bukti rekam medis hasil pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang mengerjakan
SK tentang petugas yang memverifikasi
Pola ketenagaan, pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut
SK tentang waktu pelaporan hasil

SOP ketepatan waktu pelaporan hasil
Dokumentasi ketepatan waktu
KAK panduan program pemeliharaan peralatan radiologi

Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi
Panduan kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring, tindak lanjut, bukti monitoring dan bukti tindak lanjut
Dokumentasi hasil perawatan dan kalibrasi
SK tentang film, reagensia dan perbekalan

Dokumen ketersediaan perbekalan
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan
Pemberian label pada semua perbekjalan
SK tentang persyaratan penaggungjawab pelayanan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan pelaksana
Bukti pengembangan kebijakan
SOP monitoring administrasi
Panduan mengenai mutu pelayanan
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
Panduan program pengendalian mutu

SK Standarisasi Kode Klasifiksai Diagnostik dan terminologi yang digunakan

Klasifikasi Diagnostik (dokumen eksternal)
Klasifikasi diagnosis
SK Pelayanan Rekam Medis (Pembakuan singkatan)

Standar pelayanan rekam medis
SK Pelayanan Rekam Medis (akses rekam medis)
SOP terhadap akses rekam medis
Bukti Sosialisasi tentang prosedur akses rekam medis
SK Pelayanan Rekam Medis (pembatasan akses rekam medis)
SK Pelayanan Rekam Medis (keharusan tiap pasien memiliki satu rekam medis)
SK Pelayanan Rekam Medis (Metode identifikasi pasien)
SK Pelayanan Rekam Medis (sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis)

SK Pelayanan Rekam Medis (penyimpanan rekam medis)
SOP penyimpanan rekam medis
SK Pelayanan Rekam Medis (tentang isi rekam medis)

SOP penilaian kelengkapan rekam medis
SOP ketepatan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan
Hasil
Tindak Lanjut
SOP kerahasiaan rekam medis
SK Manajemen Keamanan Lingkungan (pemantauan lingkungan fisik puskesmas)

SOP pemantauan linkungan fisik puskesmas
Jadwal Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemantauan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik
SOP pemeliharaan dan pemantauan air
SOP pemeliharaan dan pemantauan ventilasi
SOP pemeliharaan dan pemantauan gas dan sistem lain
Bukti pemantauan
Tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran
Ketersediaan APAR
Pelatihan APAR
Bukti pelatihan APAR
Tersedia APAR yang tidak kadaluarsa
SK Manajemen Keamanan Lingkungan (Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peeralatan)
SOP pemantauan dan pemeliharaan sarana dan peralatan
Dokumentasi pelaksanaan SOP
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, checklist, foto, logbook
SK Manajemen Keamanan Lingkungan (inventaris, pengelolaan dan penyimpanan penggunaan bahan berbahaya
SOP inventarisasi bahan berbahaya

SOP pengelolaan bahan berbahaya
SOP penyimpanan bahan berbahaya
SOP penggunaan bahan berbahaya
SK Manajemen Keamanan Lingkungan (pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya)
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksaan kebijakan pembuangan limbah berbahaya
SOP prosedur pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
Tindak Lanjut
SOP pemantauan pelaksaan kebijakan pembuangan limbah berbahaya
SOP prosedur pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya
Evaluasi
Tindak Lanjut
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

SK penanggungjawab
Rencana Program keamanan lingkungan fisik puskesmas
Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
Pendidikan dan pelatihan petugas keamanan lingkungan fisik puskesmas
Pemantauan
Evaluasi
Bukti pelaksanaan
SOP monitoring thdp program keamanan lingkungan
SOP evaluasi thdp program keamanan lingkungan
Bukti pelaksanaan program
Bukti monitoring
Evaluasi
Tindak lanjut
SK Pengeloaan Alat (Memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus dan penempatan alat)
SOP memisahkan alat yang bersih dan yang kotor
SOP Sterilisasi
SOP penanganan alat yang membutuhkan penanganan khusus
SOP penyimpanan alat
SOP penyimpanan yang membutuhkan penanganan khusus
Bukti pelaksanaan
SOP sterilisasi
Bukti pelaksanaan
SK petugas pemantau instrumen
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
Bukti pelaksanaan pemantauan
Hasil pemantauan
Tindak lanjut
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Bukti pengelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

SK penanggungjawab peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan bukti pelaksanaan perawatan
SOP testing peralatan
SOP perawatan peralatan secara rutin
Bukti pelaksanaan peralatan
Bukti uji fungsi peralatan
Bukti monitoring
Dokumentasi hasil pemantauan
SK Pengelolaan Alat (Pemeliharaan alat,penggantian dan perbaikan alat yg rusak)
SOP penggantian alat yang rusak
SOP perbaikan alat yang rusak
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
Bukti pelaksanaan perbaikan alat
Bukti pelaksanaan penggantian alat
Pola ketenagaan dan syarat kompetensi tenaga

Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga
SOP penetapan kewenangan
Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis
Bukti Usulan kewenangan klinis
Penetapan kewenangan klinis
SK pembentukan tim kredensial tenaga klinis
SOP kredensial
Bukti pelaksanaan kredensial
Bukti sertivikasi dan lisensi tenaga klinis
SOP peningkatan kompetensi
Pemetaan kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
Bukti pelakasanaan diklat utk meningkatkan kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja petugas

Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
Bukti pelaksanaan
Evaluasi kinerja tenaga klinis
Hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
Tindak lanjut
Bukti anjalisis
Bukti tindak lanjut
SK Mutu (Kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam peningkatan mutu klnis)
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

Bentuk-bentuk dukungan manajemen tentang pendidikan dan pelatihan
SOP hasil evaluasi mengikuti pendidikan dan pelatihan
Bukti pelaksanaan evaluasi
Tindak lanjut
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
SOP penilaian pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti pelaksanaan penilaian oleh tim kredensial
SOP evaluasi terhadap pemberian tugas dan wewenang petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis
Bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan kewenangan klinis

Tindak lanjut
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

SK kewajiban klinis dalampeningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien √
Pedoman keselamatan pasien (RS) √
Bukti pertemuan dengan agendanya (DAUN) √
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap unit pelayanan klinis √
SK penetapan indikator mutu/kinerja klinis √
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas √
Hasil pengumpulan data √
Bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis (PDCA) √
Bukti monitoring dan evaluasi √
Bukti analisis dan tindak lanjut (PDCA) √
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC √
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC √
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC √
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC (PDCA) √
SK penerapan manajemen resiko klinis √
Panduan manajemen resiko klinis √
Bukti identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut (PDCA) √
Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko √
KAK perencanaan program √
Bukti pelaksanaan (DAUN) √
Bukti analisis, evaluasi dan tindak lanjut (PDCA) √
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan terhadap perilaku petugas klinis √
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis (DAUN) √
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut (PDCA) √
SK penetapan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien √
Bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien (DAUN) √
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu √
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya √
KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis keselamatan pasien √
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (PDCA) √
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien √
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut (PDCA) √
SK penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan 3H+1P √

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang jelas √
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas √
Dokumentasi penggalangan komitmen tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilakukan secara √
periodik
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi √
Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien √
SK area prioritas √
Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas (DAUN) √
Rencana perbaikan layanan klinis √
Bukti pelaksanaan pertemuan penyusunan rencana (DAUN) √
Bukti monitoring pelaksanaan √
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (PDCA) √
Pertemuan penyusunan SOP klinis √

Panduan praktik klinis √
SOP layanan klinis √
Pedoman/acuan dalam menyusun SOP √
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan √
SOP tentang prosedur penyusunan layan klinis √
Dokumentasi proses penyusunan pedoman/SOP layanan klinis √
SK indikator mutu layanan klinis √

Bukti pertemuan penyusunan indikator (DAUN) √
SK tentang sasaran keselamatan pasien √
Bukti pengukuran mutu layanan klinis √
Bukti monitoring dan tindak lanjut (PDCA) √
Dokumen/panduan sebagai acuan √
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien √
Bukti monitoring dan tindak lanjut (PDCA) √
SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien √
Penetapan target yang akan dicapai √
SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas √
Adanya target pencapaian mutu klinis √
Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis √
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √

Bukti dokumentasi √
Bukti analisis √
SK penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas √
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
Uraian tugas dan program kerja tim √
Uraian tugas dan tangung jawab masing-masing anggota tim √
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis √
Bukti pelaksanaan program kerja (DAUN) √
Monitoring dan evaluasi (PDCA) √
Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan keselamatan pasien √

Laporan hasil monitoring √
Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring (PDCA) √
Bukti analisis penyebab masalah √
Rencana program perbaikan mutu berdasarkan analisis malasalah √
Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program √
jelaskanan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu √
SK Petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan √
Bukti pelaksanaan dan monitoring (DAUN) √
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
Bukti evaluasi penilaian √
Bukti tindak lanjut prosedur jika diperlukan √
Bukti perubahan prosedur jika diperlukan √
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
Dokumen/laporan kegiatan √
Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil kegiatan √
Bukti sosialisasi √
Hasil evaluasi dan tindak lanjut (PDCA) √
Dokumen pelaporan hasil pengkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada dinas kesehatan √
kota
APITULASI CAPAIAN BAB VII, VIII. IX
diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
CAPAIAN(%)
91.53%
93.80%
100%
87.74%
89.60%
94.83%
82.78%
82.55%
84.48%
8762.89%

Sa Admen Ukm, Ukp Mapurujaya Final 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Admen Ukm, Ukp Mapurujaya Final 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Jumlah 75 110 68.18%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 535

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.8 SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

Total Skor 1030

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 250

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal