BAB.2.

Upaya Kesehatan Masyarak

Tanggal :

SKOR
KRITERIA SKOR Maksimal %
KRITERIA 2.1.1.
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.2.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.4.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
 SKOR
KRITERIA 2.5.2 SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.5.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
 SKOR
KRITERIA 2.6.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.6.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.6.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
 SKOR
KRITERIA 2.6.5. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.7.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.8.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.8.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.8.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.8.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 950
CAPAIAN 0.00%
BAB.2. Upaya Kesehatan Masyarakat

FAKTA/ANALISIS
arakat

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

laporan dan buktiidentifikasi(SK,SOP,KAK,GAUN/DAUN)

hasil dan bukti analisa (sesuai SOP/KAK/PMK44/2016)
data capaian kinerja,hasil analisis(D.W)
RUK UKM, ada bukti proses penyusunannya

Ada kegiatan fasilitas pemberdayaan masy tertuang dalam

RUK/RPK.dan ada bukti proses penyusunan(DAUN/GAUN)
Bukti keterlibatan masy dalam pemberdayaan masy(P1,P2,P3)
Ada kegiatan pemberdayaan masy yg bersifat swadaya &/konstribusi
swasta yg tertuang dalam RPK.Ada buti prosesnya.

Data cakupan kegiatan,hasil evaluasi,dan rumusan RTL.Ada bukti proses

evaluasi dan RTL.

Tersedia RPK UKM dan dokumen RPK tahunan Puskesmas.

Tersedia RPK bulanan UKM dan Bukti Proses penyusunan
ada KAK setiap kegiatan yg ada di RPK
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
Jk ada perubahan ,lakukanpenyesuaian renc keg dan alasannya

Jadwal kegiatan UKM(esensial dan pengembangan), ada bukti proses

penyusunan bersama.
Bukti penyampain iformasi jadwal jk ada perbahan
hasil evaluasipenyampaian informasi jadwal pelk UKM
dievaluasi(kesesuaian dg SOP,KAK maupun umpan balik

Ada rincian keg UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal keg.
Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran ,masyarakat,
kelompok,LP,LS
Kegiatan UKM dilaksanakan dg metode/tehnologi yg sdh dikenal( sesuai
juknis/juklak,PMK dll)yg dituangkan dalam KAK,SOP,dll. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan
Ada sumber UB; ada rekapan UB; ada bukti di TL

SK,Panduan ,SOP koordinasi dan komunikasi; ada bukti Koordinasi dan

komunikasi oleh PJ UKM,koordinator dan pelaksana

Ada informasi,catatan,data yang dikumpulkan dari kegiatan komunikasi

dan koordinasi sbg bahan evaluasi; ada hasil evaluasi dan bukti TL nya

Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator

dan pelaksana UKM; Tersedia bukti pembinaan

Ada sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklis

monitoring, pembinaan , laporan dll): Ada dokumen hasil identifikasi
dan analisis (permasalahan/ hambatan pelaksanaan kegiatan)
Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan
kegiatan sesuai hasil pembinaan)

Ada data/ dokumen hasil evaluasi pelaksanaan TL sesuai masalah pada

EP sebelumnya; Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM ,
koordinator dan Pelaksana; Tersedia bukti telah dilakukan TL jk masih
diperlukan.

Ada tim pembina keluarga yang sdh dibentuk,tenaga admin, dan

surveior dg uraian tugas yang jelas

Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dari tim pembina keluarga;
Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan kelg dan intervensiawal sesuai
rencana.
Tersedia data IKS semua tingkatan; Ada bukti pengisian Aplikasi/
manual.

Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan

pendataan PIS PK; Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga.
Ada rencana intervensi lanjut sesuaipermasalahan kelg; Tersedia bukti
proses penyusunan
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
Ada hasil analisis IKS awaldan pemetaan masalah di Tiap tingkatanwil
serta rencana intervensi lanjut ; Tersedia bukti proses analisis dan
pemetaan dimaksud
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan ; Tersedia
bukti penyampaian dlm MINILOK dan TRIBULANAN
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana.
Ada bukti koordinasi dari PJ UKM dg UKPP,PJ Jaringan, dan PJ Jejaring
dalam pelaksanaan intervensi lanjutan

Ada data ,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklis monitoring

sbg bahan evaluasi dan TL perbaikan ; Tersedia bukti proses evaluasi
dan TL untuk perbaikan dimaksud

Laporan hasil intervensi lanjut ; Telah dilakukan pemutakhiran data

SK penetapan sasaran GERMAS

Ada rencana kerja pembinaan GERMAS ; Bukti proses penyusunan
rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja
melibatkan LP& LS

Ada bukti kegiatan pemberdayaanmasyarakat, keluarga dan individu

Ada data pencapaian , ceklis monitoring sbg dasar melakukan evaluasi
dan TL ; Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti TL.

Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan pkm ( bln,

tigablnan, tahunan) ; Ada indikator/target kinerja untuk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan'
Ada rencana kerja promkes sesuai RPK,ada jadwal pelaksanaan kegiatan
; Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Ada renc /jadwal pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti proses

pemantaun dan penilaian scr periodikdan berkesinambungan ; Ada
bukti TL sesuai hasil pemantauan.
Ada renc TL sesuai hasil pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti
penyusunan rencanadan bukti TL.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan ; tersedia SOP pencatatan dan
pelaporan
Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan pkm ( bln,
tigablnan, tahunan) ; Ada indikator/target kinerja untuk kesling
( tahunan dan bulanan)
Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
kegiatan ; Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Ada renc /jadwal pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti proses

pemantaun dan penilaian scr periodikdan berkesinambungan ; Ada
bukti TL sesuai hasil pemantauan.
Ada renc TL sesuai hasil pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti
penyusunan rencanadan bukti TL.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan ; tersedia SOP pencatatan dan
pelaporan

Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan pkm ( bln,

tigablnan, tahunan) ; Ada indikator/target kinerja untuk kesga ( tahunan
dan bulanan)
Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan ;
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Ada renc /jadwal pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti proses

pemantaun dan penilaian scr periodikdan berkesinambungan ; Ada
bukti TL sesuai hasil pemantauan.
Ada renc TL sesuai hasil pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti
penyusunan rencanadan bukti TL.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan ; tersedia SOP pencatatan dan
pelaporan

Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan pkm ( bln,

tigablnan, tahunan) ; Ada indikator/target kinerja untuk gizi ( tahunan
dan bulanan)
Ada rencana kerja gizi sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan ;
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Ada renc /jadwal pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti proses

pemantaun dan penilaian scr periodikdan berkesinambungan ; Ada
bukti TL sesuai hasil pemantauan.
Ada renc TL sesuai hasil pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti
penyusunan rencana dan bukti TL.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan ; tersedia SOP pencatatan dan
pelaporan
Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan pkm ( bln,
tigablnan, tahunan) ; Ada indikator/target kinerja untuk P2P ( tahunan
dan bulanan)
Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan ;
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Ada renc /jadwal pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti proses

pemantaun dan penilaian scr periodikdan berkesinambungan ; Ada
bukti TL sesuai hasil pemantauan.
Ada renc TL sesuai hasil pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti
penyusunan rencana dan bukti TL.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan ; tersedia SOP pencatatan dan
pelaporan

Ada penataan jenis jenis pelayanan UKM Pengembangan ( tertuang dlm

RUK)

Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan

pkm ( bln, tigablnan, tahunan) ; Ada indikator/target kinerja ( tahunan
dan bulanan)
Ada rencana kerja UKM pengembangan sesuai RPK,serta jadwal
pelaksanaan kegiatan ; Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Ada renc /jadwal pemantauan dan penilaian ; Tersedia bukti proses

pemantaun dan penilaian scr periodikdan berkesinambungan ; Ada
bukti TL sesuai hasil pemantauan.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan ; tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan

Tersedia KAK dan jadwal survey

Ada KAK dan jadwal survey oleh PJ UKM ; Tersedia bukti penyampaian

Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan ; Tersedia hasil analisis mandiri oleh
masing masing koordinator dan pelaksana kegiatan

Ada KAK dan jadwal survey ( yang telah disosialisasikan sebelumnya) ;

Tersedia buktiKapus dan PJ UKM telah melakukan supervisi sesuai KK
dan jadwal.
Tersedia data/ informasi hasil supervisi ( masing masing kapus dan PJ
UKM) ; Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi
Ada catatan , informasi hasil supervisi kapus dan PJUKM yg perlu di TL
koordinator dan pelaksana UKM ; Tersedia bukti telah di TL

Ada jadwal & pemantauan yang direnc oleh PJUKM ; KAK kegiatan UKM
yang akan dipantau ; Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai
jadwal

Ada data / catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yang telah

dikumpulkan sebelumnya ; Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan dalam minilokakarya dan tribulanan
Ada RTL sesuai hasil pembahasan dan pemantauan ; Tersedia bukti
pelaksanaan TL perbaikan
Ada penyesuaian renc. (jk diperlukan ); Tersedia bukti prosesperbaikan (
diskusi,rapat dll)

Ada jadwal baru /penyesuaian renc kegiatan yang akan

dikoordinasikan ; Tersedia bukti koordinasi dg koordinator , pelaksana,
sasaran, LP & LS

SK Penetapan indikator kinerja UKM

Tersedia data capaian UKM oleh koordinator dan pelaksana kegiatan

Ada data capaian pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan

/mengacu pada kebijakan puskesmas ( bulanan, tribulan/ tahunan) ;
Ada analisis capaian dg membandingkan indikator/ target Kinerja
masing masingUKM(Tahunan dan bulanan)
Ada RTL sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM ; Tersedia bukti
proses penyusunannya
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirim ke Dinas( periode laporan sesuai
kebijakan masing masing daerah)
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap

Ada rencana TL sesuai hasilUB dari Dinkes ; Tersedia bukti TL dimaksud

Ada jadwal pembahasan kinerja yg sdh ditetapkan puskesmas ; Tersedia

bukti pembahasan dimaksud.
Ada RTL sesuai hasil pembahasan kinerja ; Tersedia bukti proses
penyusunan RTL
Ada laporan kinerja PKM sesuai tahun berjalan ; Tersedia bukti
pengiriman
Ada umpan balik dari dinkes atas laporan yang dikirim
Ada TL atas UB dari Dinkes atas laporan yg dikirim
 BAB.4. Program Prioritas Nasional
Tanggal :

SKOR
KRITERIA SKOR Maksimal % FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 4.1.1.
EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada

EP 2 10 10 ada

EP 3 10 10 ada

EP 4 10 10 ada

EP 5 0 10 belum ada
EP 6 10 10 ada
EP 7 10 10 ada
Jumlah 50 70 7142.86%

SKOR
KRITERIA 4.4.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.5.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 50
Total EP 340
CAPAIAN 14.71%
as Nasional

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Analisa situasi stunting; SK Indikator Kinerja

Ada Rencana KAK, jadwal pelaksanaan kegiatan,intervensi

stunting ; Dokumen bukti Pelaksanaan koordinasi dan
penyusunan rencana kegiatan LP/LS
Bukti pelaksanaan kegiatan kegiatan intervensi stunting
Bukti pemantauan kegiatan ; Bukti pemantauan indikator
program ; Bukti penilaian indikator program
SOP pencatatan pelaporan intervensi stunting ; Bukti
pencatatan ; Bukti pelaporan

Analisa situasi kematian ibu dan bayi ; SK Indikator kinerja(bisa

jadi satu)

Ada rencana ,KAK, jadwal pelaksanaan Kegiatan Penakib ;

Dokumen bukti pelaksanaan koordinasi dan penyusunan
Rencana kegiatan LP/LS
Bukti pelaksanaan ketersediaan sumberdaya yg digunakan
memberikan layanan pada ibu dan anak
Regulasi pelayanan KIA ; Bukti pelaksanaan pelayanan KIA
Regulasi persalinan aman ; Bukti pelaksanaan persalinan aman
Bukti koordinasi pelayanan KIA
Bukti Pemantauan dan Penilaian Kinarja KIA
Bukti Pencatatan dan pelaporan

Analisa situasi Imunisasi ; SK Indikator Kinerja

Ada rencana ,KAK, jadwal pelaksanaan Kegiatan

Imunisasi(micro plenning) ; Dokumen bukti pelaksanaan
koordinasi dan penyusunan Rencana kegiatan LP/LS
Bukti pelaksanaan ketersediaan sumberdaya vaksin dan
logistik lainnya

Pedoman immunisasi ; Bukti Pelaksanaan Pengelolaan Rantai

Dingin
Bukti koordinasi pelayanan Immunisasi ; Bukti pelaksanaan
DOFU,SOS,Backlog Fighting,Sweeping dll
Bukti Pemantauan dan Penilaian Kinarja Imunisasi
Bukti Pencatatan dan pelaporan

capaian dan analisa kesenjangan thd target kinerja TBC; SK

Indikator Kinerja
Ada rencana program, KAK penanggulangan TBC
SK tim TB DOTS pkm (Dokter, perawat, analis lab, petugas RR)
Tersedia logistik baik OAT/ non OAT,dikelola sesuai SOP

Ada tatalaksana kasus tbc mulai dr DX, Pengobatan,

Pamantauan, Evaluasi dan TL sesuai dg SK,
Pedoman/Panduan, SOP.
Bukti Koordinasi dan pelaksanaan penanggulangan tbc ;
Evaluasi hasil cakupan
Bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP

SK ttg penetapan indikator kinerja PTM ; capaian dan analisis

kesenjanganthd target kinerja
KAK ttg program pengendalian PTM

Bukti pelaksanaan koordinasi LS/LP kegiatan pengendalian

PTM sesuai SK, Pedoman/panduan dan KAK

Ada tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di

posbindu(Pedoman/ Panduan, SOP, KAK) ; ada bukti
kegiatannya

Ada tatalaksana PTM scr terpadu mulai DX,Pengobatan,

pemantauan, Evaluasi dan TL sesuai panduan praktik klinik
dan algoritma pelayanan PTM oleh nakes yang berkompeten
Bukti pemantauan , evaluasi dan TL pelaksanaan Program
PTM.
SOP pencatatan dan pelaporan ; Bukti pencatatan dan
pelaporan PTM