POKJA.I.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS
Kab./Kota Boalemo
Tanggal

Standar PMKP 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar PMKP 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PMKP 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar PMKP 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Standar PMKP 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar PMKP 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar PMKP 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar PMKP 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PMKP 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Standar PMKP 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PMKP 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar PMKP 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 44
Skor Maksimal 450
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA II. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS).
RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS
Kabupaten/Kota Boalemo
Tanggal

Standar TKRS 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar TKRS 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 10 0.00%

Standar TKRS 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar TKRS 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar TKRS 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar TKRS 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar TKRS 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Standar TKRS 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Standar TKRS 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar TKRS 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar TKRS 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Standar TKRS 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar TKRS 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar TKRS 12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar TKRS 13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Standar TKRS 14 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar TKRS 15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 71
Skor Maksimal 710
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.III. Manajemen Fasilitas Kesehatan dan Keselamatan (MFK)
RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS
Kab/ Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR MFK 1. SKOR SKOR Maksimal Capaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MFK 2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MFK 3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MFK 4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MFK 5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR MFK 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MFK 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR MFK 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR MFK 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR MFK 8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MFK 8.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR MFK 8.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MFK 8.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MFK 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR MFK 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MFK 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

Total Skor 0
Total EP 72
Skor Maksimal 720
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.IV. Pelayanan Kefarmasian dan Penggnaan Obat (PKPO)

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR PKPO 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PKPO 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PKPO 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PKPO 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PKPO 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PKPO 3.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PKPO 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PKPO 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PKPO 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR PKPO 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PKPO 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PKPO 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PKPO 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PKPO 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PKPO 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PKPO 8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 0
Total EP 61
Skor Maksimal 610
CAPAIAN 0.00%
 POKJA.V. Kompetensi dan Pendidikan Staf (KPS).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR KPS 1. SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR KPS 2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR KPS 3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR KPS 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KPS 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KPS 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR KPS 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR KPS 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR KPS 8.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KPS 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR KPS 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR KPS 10.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR KPS 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR KPS 12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR KPS 13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR KPS 14 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR KPS 15 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR KPS 16 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR KPS 17 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR KPS 18 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR KPS 19 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 81
Skor Maksimal 810
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA. VI. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
RSUD DR. Ir. IWAN BOKINGS
Kab./Kota BOALEMO
Tanggal

STANDAR AKP 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AKP 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR AKP 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AKP 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AKP 2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AKP 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AKP 3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR AKP 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR AKP 4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AKP 5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AKP 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AKP 5.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR AKP 5.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR AKP 5.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AKP 5.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR AKP 5.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AKP 5.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR AKP 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 67
Scor Maksimal 670
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.VII. Assesment Pasien/Pengkajian Pasien (AP/PP).
RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS
Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR AP 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AP 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR AP 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AP 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AP 3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AP 3.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 3.9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AP 4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 4.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR AP 4.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR AP 4.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 0
Total EP 58
Skor Maksimal 580
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
AP/PP).

REKOMENDASI
 POKJA.VIII Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR PAP 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAP 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PAP 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR PAP 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAP 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PAP 2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PAP 2.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAP 2.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PAP 2.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAP 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR PAP 4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR PAP 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 46
Skor Maksimal 460
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.IX. Pelayanan Anastesi Dan Bedah (PAB).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR PAB 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB 3.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PAB 4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAB 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAB 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAB 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR PAB 7.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PAB 7.3 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB 7.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 38
Scor Maksimal 380
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.X. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota : Boalemo
Tanggal

STANDAR SKP 1. SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 5 10 Sdh ada dok blm di print minggu dpen sdh di print
EP 2 5 10 Sdh ada dok blm di print minggu dpen sdh di print
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

STANDAR SKP 2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sop sdh ada blm di print print out dan buat cap
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 5 30 16.67%

STANDAR SKP 3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sop sdh ada blm di print minggu dpn print out
EP 2 5 10 isi sop pengelolaan blm di print
EP 3 5 10 isi sop pengelolaan blm di print
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR SKP 3.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKP 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKP 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKP 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKP 6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 40
Total EP 24
Skor Maksimal 240
CAPAIAN 16.67%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.XI. Hak Pasien dan Keluarga (HPK).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR HPK 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR HPK 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR HPK 1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR HPK 1.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR HPK 1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR HPK 1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR HPK 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR HPK 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR HPK 2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR HPK 3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR HPK 4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK 4.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR HPK 4.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 0
Total EP 39
Scor Maksimal 390
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.XII. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota
Tanggal

Standar PPI 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar PPI 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar PPI 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar PPI 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar PPI 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Standar PPI 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar PPI 7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 7.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Standar PPI 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar PPI 10.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 11.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar PPI 12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar PPI 13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 0
Total EP 62
Scor Maksimal 620
CAPAIAN 0.00%
Ket : Skor Penilaian
TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.XIII. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR MKE 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MKE 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MKE 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MKE 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MKE 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR MKE 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MKE 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 0
Total EP 23
Skor Maksimal 250
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.XIV. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MIRM).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal

STANDAR MRMIK 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR MRMIK 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR MRMIK 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MRMIK 2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MRMIK 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MRMIK 4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR MRMIK 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MRMIK 6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MRMIK 7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR MRMIK 8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MRMIK 9 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR MRMIK 10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MRMIK 11 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR MRMIK 12 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR MRMIK 13 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR MRMIK 13.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 0
Total EP 51
Skor Maksimal 510
CAPAIAN 0.00%
Ket : Skor Penilaian
TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 POKJA.XV. Program Nasional (PROGNAS).

RSuD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Kab./Kota Boalemo
Tanggal
Surveior :

Standar Prognas 1 SKOR SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Analisis REKOMENDASI
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Standar Prognas 1.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar Prognas 2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar Prognas 2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar Prognas 2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar Prognas 3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Standar Prognas 4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Standar Prognas 4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Standar Prognas 5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Standar Prognas 5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Total Skor 0
Total EP 37
Skor Maksimal 370
CAPAIAN 0.00%

Ket : Skor Penilaian

TT : Tidak Terpenuhi 0
TS : Terpenuhi Sebagian 5
TL : Terpenuhi Lengkap 10
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO POKJA TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 I 0 450
2 II 0 710
3 III 0 720
4 IV 0 610
5 V 0 810
6 VI 0 670
7 VII 0 580
8 VIII 0 460
9 IX 0 380
10 X 40 240
11 XI 0 390
12 XII 0 620
13 XIII 0 250
14 XIV 0 510
15 XV 0 370
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 40 7770
CAPAIAN RSIB

RSUD IWAN BOKINGS

Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
BAB

uncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
16.67%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.51%