BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Maks
EP 1 10 10 1. sop identifikasi keb. Masyarakat sop sudah ada tetapi belum mencakup kegiatan revisi kembali sop sesuai dengan langkah kegiatan
2. bukti UANG identifikasi kebutuhan
3. sasaran kegiatan ukm
EP 2 10 10 1. Kerangka acuan identifikasi keb. Masy KAK sudah ada tapi belum memasuki kegiatan loka karya temu muka revisi KAK
2. identifikasi masalah keg ukm
EP 3 10 10 1. kesepakatan dgn masy di buat matrik hasil identifikasi belum sesuai dengan kebutuhan masyarakat memindahkan hasl komitmen ke dalam matrik
EP 4 10 10 1. Pedoman- pedoman UKM pedoman baru ada gizi, 5 esensial dan pedoman pengembangan belum ada bikin pedoman
2. RPK
3. SK kapus ttg kegiatan UKM
EP 5 0 10 1. DUNG belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada tiap desa dan kelurahan harus ada bukti DUNG( daftar hadir, undangan,notuln, gambar)
EP 6 10 10 1. SOP Koordinasi dan komunikasi linsek,linpro perbaikan di sop lintas sektor yaitu kebijakan , prosedur serta tujuan revisi
2. pedoman penyelenggaraan ukm /kemenkes sudah ada
EP 7 10 10 1. POA POA belum buat( poa dibuat per progam) buat POA per progam kemudian disatukan
Jumlah 60 70 85.71%

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 1. KERANCU umpan balik SDH ADA SDH ADA
EP 2 10 10 1. matrik umpan balik di bikin log book tiap desa di infentaris semua...
EP 3 0 10 1. bukti pelaksanaan pembahasan, RTL bukti kegiatan di rapat2 pkk, desa, atau loktri hrs ada notulennya, daftar hadir
EP 4 0 10 1. bukti perbaikan rencana pel. Prog. Ukm matriknya sama per program
EP 5 0 10 1. bukti tindak lanjut dan evaluasi thp perbaikan yg di di pilih tiap program
Jumlah 20 50 40.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 1. Pedoman eksternal, kemenkes berkaitan dgn program, sama dengan 4.1.1. ep 6
EP 2 5 10 2. inovasi/ hasil identifikasi matrik umpan balik belum dibuat, belum ada sk inovasi dan sk perubahan regulasi, serta sbuat matrik umpan balik dan buat sk inovasi dan sk perubahan regulasi
EP 3 5 10 3. DUNG sosialisasi kpd masyarakat sosialisasi progam inovasi ke masyarakat DUNG
EP 4 0 10 4. matrik rencana keg., monitoring dan evaluasi belum ada matrik pelaksanaan progam inovasi dibuat matrik(rencana kegiatan,monitoring,evaluasi serta tindak lanjut)
EP 5 5 10 5. DUNG inovasi dokumen sosialisasi progam inovasi dengan linsek dan linprog belum lengkap DUNG
Jumlah 25 50 50.00%
 SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 1. jadwal kegiatan di lapangan jadwal segera sodialisasikan kepada masyarakat jadwal kegiatan dibuat perbulan dan jadwal ditempel di desa
EP 2 10 10 1. jadwal kegiatan dgn petugas yg bertgg jwb
EP 3 0 10 1. DUNG sosialisasi jadual kegiatan rencana sosialisasi kegiatan kepada masysrakat belum dibuat
EP 4 5 10 1. bukti evaluasi kegiatan, monitoring
EP 5 0 10 1. bukti evaluasi dan Tindak lanjut/ Lokmin DUNG lokmin
Jumlah 25 50 50.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 DUNG sosialisasi kpd masyarakat dan Linpro sama dengan 4.2.1 ttg keg ukm...doble di admen
EP 2 10 10 DUNG pra lokmin harus ada di KAK masing2 program
EP 3 10 10 DUNG linsek
EP 4 10 10 Kesepakatan/ matrik nyambung dr ep 1-3 harus ada notulennya
EP 5 10 10 RTL bersama linpro penyampaian info melaui apa yg tdk hadie, bisa lewat wa, konsultasi internal
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 jadwal pelaksanaan kegiatan UKM hrs jelas waktu da ttg sosialisasi jadwal ukm linpro
EP 2 10 rencana kegiatan prog, hasil evaluasi ttg metode dlm bikin matrik kegiatan per program
EP 3 10 TIAP PROGRAM HARUS PUNYA ALUR, ALURNYA DI SO DUNG SOSIALISASI ALUR
EP 4 10 hasil evaluasi HASIL NOTULEN MASYARAKAT BISA MENJELASKAN KEMBALI
EP 5 10 bukti Tindak Lanjut HASIL NOTULEN MASYARAKAT BISA MENJELASKAN KEMBALI
EP 6 5 10 bukti komunikasi internal SOP PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT nyambung sm admen 1,2,3
Jumlah 5 60 8.33%

SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 1. sop ttg penyusunan jadual dan tempat pelaksaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama masyarakatukm
EP 2 10 10 1. sop ttg penyusunan jadual dan tempat pelaksaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama linpro dan linsek
EP 3 10 10 1. hasil monitoring pj ukm
EP 4 10 1. hasil monitoring pj ukm...DI TAMBAH EVALUASI DAN TINDAK LANJT
EP 5 10 1. tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 30 50 60.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 IDENTIFIKASI MASALAH DAN HAMBATAN KEGIATAN, G SM DGN ADMEN 1.2.5
EP 2 10 10 hasil identifikasi masalah dan fisbone
EP 3 10 10 RTL
EP 4 10 10 Bukti pelaksanaan RTL
EP 5 10 10 Bukti evaluasi pelaksanaan RTL
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK ttg media komunikasi yg di gunakan u/ menangkap keluhan masy atau sasaran keg UKM
EP 2 10 10 SK ttg media komunikasi yg di gunakan u/ umpan balik
EP 3 10 bukti analisis keluhan DR KOTAK SARAN TP BERUPA KELUHANNYA
EP 4 10 pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 10 bukti penyampaian informasi ttg umpan balik dan tindak lanjut
Jumlah 20 50 40.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK ttg Indikator dan target pencapaian kinerja UKM
EP 2 10 10 hasil lokmin masing2 program
EP 3 10 10 hasil lokmin masing2 program
EP 4 10 10 hasil lokmin masing2 program
EP 5 10 10 hasil lokmin masing2 program dan tidak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 335

Total EP 530
CAPAIAN 63.21%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maks FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 BLM ADA
EP 2 10 sk ada
EP 3 10 MINTA ADMEN 2.3.4
EP 4 10 MINTA ADMEN 2.3.4
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 SK ORIENTASI
EP 2 10 KAK ORIENTASI
EP 3 10 SOP ORIENTASI
EP 4 10 HASIL EVALUASI ORIENTASI
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 sk ada
EP 2 10 NOTULEN PERTEMUAN SOSIALISASI TATA NILAI
EP 3 10 EVALUASI DI TULIS DI NOTULENNYA SDH PAHAM ATAU BELUM
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maks

EP 1 10 SK DAN SOP PEMBINAAN PJ UKM KE PELAKSANA
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maks

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maks

EP 1 10
EP 2 10 ada sop pemberdayaan masy
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 RUK sudah ada
EP 2 10 10 RPK sdh ada
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 kajian keb masy sdh dilakukan
EP 2 10 10 kajian keb masy dan harapan sdh dilakukan
EP 3 10 10 pembahan RUK sdh dilakukan
EP 4 10 10 pembahan RPK sdh dilakukan
EP 5 10 10 Jadwal sdh ada
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maks
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 2 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 3 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 4 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 5 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 6 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 7 10 10 ada tp blm di sosialisasikan
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maks

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maks

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maks
EP 1 10 10 dung loktri ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maks

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maks

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 sk ada
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maks sk kebijakan evauasi kinerja sdh ada
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 sop monitoring
EP 2 0 10 hasil monitoring blm
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 DUNG LOKMIN
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 DUNG LOKMIN
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN
EP 2 5 10 DUNG Sosialisasi ada blm di susun
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maks

EP 1 10 10 sk aturan tata nilai
EP 2 10 10 DUNG lokmin pertama
EP 3 10 10 DUNG lokmin pertama
EP 4 10 10 DUNG lokmin pertama
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 415
Total EP 1010
CAPAIAN 41.09%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 sk penanggung jawab sosialisasikan komitmen kepada semua staf pkm
EP 2 10 10
EP 3 0 10 sk tata nilai belum ada koordinasi dengan admen
EP 4 10 10
EP 5 5 10 belum semua progam membuat RCA dan FMEA Sosialisasi ulang
EP 6 5 10 bukti PDCA untuk progam inovasi belum lengkap
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 bukti pengumpulan indikator penilaian kinerja belum lengkap
EP 3 5 10 ansit progam ukm belum lengkap koordinasi dengan pemegang progam
EP 4 0 10
EP 5 0 10 matrik perbaikan kinerja belum dibuat buat matrik
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sk indikator kinerja memahami dan perbaikan, setiap karyawan memahami, sosialisasikan sk
EP 2 10 10 pertemuan, dalam notulen harus tertulis semua kegiatan
EP 3 10 10 pertemuan linsek di notulen
EP 4 5 10 DUNG belum tersusun
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 audit internal
EP 2 10 10
EP 3 0 10 belum ada pertemuan monitoring dengan linsek
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum ada sk dan sop pendokumentasian keg. Perbaikan kisop ada
EP 2 0 10 matrik belum dibuat
EP 3 0 10 belum dilakukan sosialisasi perbaikan kinerja linsek dan linprog
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 110

Total EP 290
CAPAIAN 20.00%
 BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkat

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 335 530
5 415 1010
6 110 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 860 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
 BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
63.21%
41.09%
20.00%
0.00%
0.00%
0.00%

11.08%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 sop sudah ada tetapi belum mencakup kegiatan revisi kembali sop sesuai dengan langkah kegiatan
EP 2 10 10 KAK sudah ada tapi belum memasuki kegiatan loka karya temu muka revisi KAK
EP 3 10 10 hasil identifikasi belum sesuai dengan kebutuhan masyarakat memindahkan hasl komitmen ke dalam matrik
EP 4 10 10 sdh ada
EP 5 5 10 belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kepada tiap desa dan kelurahan harus ada bukti DUNG( daftar hadir, undangan,notuln, gambar)
EP 6 10 10 perbaikan di sop lintas sektor yaitu kebijakan , prosedur serta tujuan revisi
EP 7 10 10 POA blm lengkap( poa dibuat per progam) buat POA per progam kemudian disatukan
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 kerangka acuan umpan balik belum ada buat kerangka acuan
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 matrik umpan balik belum dibuat, belum ada sk inovasi dan buat matrik umpan balik dan buat sk inovasi dan sk perubahan regulasi
sk perubahan regulasi, serta sosialisasi hasil cakupan progam
EP 3 5 10 sosialisasi progam inovasi ke masyarakat DUNG
EP 4 0 10 belum ada matrik pelaksanaan progam inovasi dibuat matrik(rencana kegiatan,monitoring,evaluasi serta tindak lanjut)
EP 5 5 10 dokumen sosialisasi progam inovasi dengan linsek dan linprog blm lengkap DUNG
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 jadwal segera sosialisasikan kepada masyarakat jadwal kegiatan dibuat perbulan dan jadwal ditempel di desa
EP 2 10 10
EP 3 0 10 rencana sosialisasi kegiatan kepada masysrakat belum dibuat
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sdh ada
EP 2 10 10 sdh ada
EP 3 10 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
 KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 RUK sudah ada
EP 2 10 10 RPK sdh ada
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 kajian keb masy sdh dilakukan
EP 2 10 10 kajian keb masy dan harapan sdh dilakukan
EP 3 10 10 pembahan RUK sdh dilakukan
EP 4 10 10 pembahan RPK sdh dilakukan
EP 5 10 10 Jadwal sdh ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 2 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 3 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 4 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 5 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 6 10 10 uraian tugas PJ PUSKESMAS
EP 7 10 10 ada tp blm di sosialisasikan
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 dung loktri ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal sk kebijakan evauasi kinerja sdh ada
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sop monitoring
EP 2 0 10 hasil monitoring blm
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 DUNG LOKMIN
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 DUNG LOKMIN
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN
EP 2 5 10 DUNG Sosialisasi ada blm di susun
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sk aturan tata nilai
EP 2 10 10 DUNG lokmin pertama
EP 3 10 10 DUNG lokmin pertama
EP 4 10 10 DUNG lokmin pertama
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 bentuk komitmen sudah ada tapi belum disosialisasikan sosialisasikan komitmen kepada semua staf pkm
EP 2 10 10
EP 3 0 10 sk tata nilai belum ada koordinasi dengan admen
EP 4 10 10
EP 5 5 10 belum semua progam membuat RCA dan FMEA Sosialisasi ulang
EP 6 5 10 bukti PDCA untuk progam inovasi belum lengkap
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 bukti pengumpulan indikator penilaian kinerja belum lengkap
EP 3 5 10 ansit progam ukm belum lengkap koordinasi dengan pemegang progam
EP 4 0 10
EP 5 0 10 matrik perbaikan kinerja belum dibuat buat matrik
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 DUNG belum tersusun
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 belum ada pertemuan monitoring dengan linsek
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada sk dan sop pendokumentasian keg. Perbaikan kinerja
EP 2 0 10 matrik belum dibuat
EP 3 0 10 belum dilakukan sosialisasi perbaikan kinerja linsek dan linprog
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

TOTAL SKOR EP CAPAIAN

835 1830 45.63%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00% 10
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 belum lengkap
EP 6 10 10
EP 7 5 10 belum lengkap
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 5 10 belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 belum lengkap
Jumlah 35 40 87.50% 22
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 belum lengkap
EP 6 5 10 belum lengkap
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 belum lengkap
EP 2 10 10
EP 3 5 10 belum lengkap
EP 4 5 10 belum lengkap
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 belum lengkap
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00% 6
38

TOTAL SKOR EP CAPAIAN

1665 1830 90.98%
53
101
 29
183