BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.II. Ke
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
kesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. P
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
kesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Tidak tersedia Panduan SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masy/ sasaran terhadap keg. UKM
EP 2 0 10 tidak tersedia KAK, Metode, Instrumen, Analisis Kebutuhan masyarakat/sasaran keg UKM
EP 3 0 10 Tidak tersedia catatan hasil analisis dan identifikasi keb. Keg. UKM dan rencana keg UKM
EP 4 0 10 Tidak tersedia Dokumen rencana keg UKM yg ditetapkan oleh kapus
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi keg. Kepada masyarakat, kel. Masy dan sasaran
EP 6 0 10 Tidak tersedia panduan /SOP, dan pedoman penyelenggaraan pedoman penyelenggaraan UKM dr kemenkeskoordinasi dan komunikasi Lintas prog dan linsek
EP 7 0 10 Tidak tersedia rencana kegiatan untuk tiap tiap UKM
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedia dokumen KAK untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan prog keg. UKM
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisa dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
EP 3 0 10 Tidak tersedia bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahsan
EP 4 0 10 Tidak tersedia bukti perbaikan rencana pelaksanaan prog keg. UKM
EP 5 0 10 Tidak tersedia bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yg dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedia dokumen eksternal : Regulasi yg terkait dengan prog, pedoman penyelenggaraan prog dr Kemenkes dsb dan bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil identifikasi peluang peluan perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pembahsan melalui forum2 komunikasi dgn masy, sasaran keg. UKM, Lintas prog dan Linsek
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjut terhadap evaluasi, bukti bukti pelaksanaan prog. Inovasi, monitoring dan evaluasinya
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pelaksaan evaluasi dan komunikasi hasil2 prog inovasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak tersedia dokumen jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan penyampaian jadwal kegiatan
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedia bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM, bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
EP 2 0 10 Tidak tersedia undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti penyampaian kepada lintas sektor terkait
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti tindak lanjut
EP 6 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedia dokumen SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan atau masyarakat
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen SOP tentang penyusunan jadwal dan temapat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedia dokumen media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala Puskesmas
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti analisis keluhan
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak tersedia dokumen SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM, dokumen indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten
EP 2 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP 3 0 10 Tidak tersedia dokumen hasil analisis pencapaian indikator, pencapaian kegiatan UKM
EP 4 0 10 Tidak tersedia dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 Tidak tersedia dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kerja
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Segra Menyediaka Panduan SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masy/ sasaran terhadap keg. UKM
segra menyediakan KAK, Metode, Instrumen, Analisis Kebutuhan masyarakat/sasaran keg UKM
Segra menyiapkan catatan hasil analisis dan identifikasi keb. Keg. UKM dan rencana keg UKM
Segra menyiapkan Dokumen rencana keg UKM yg ditetapkan oleh kapus
Segra menyediakan dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi keg. Kepada masyarakat, kel. Masy dan sasaran
Segra menyediakan panduan /SOP, dan pedoman penyelenggaraan pedoman penyelenggaraan UKM dr kemenkeskoordinasi dan komunikasi Lintas prog dan linsek
Segra menyediakan rencana dokumen untuk tiap tiap UKM

Segra menyediakan dokumen KAK untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan prog keg. UKM
Segra Menyediakan dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisa dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
Segra menyediakan bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahsan
Segra menyediakan bukti perbaikan rencana pelaksanaan prog keg. UKM
Segra menyediakan bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yg dilakukan

Segra menyediakan dokumen eksternal : Regulasi yg terkait dengan prog, pedoman penyelenggaraan prog dr Kemenkes dsb dan bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
Tidak tersedia dokumen hasil identifikasi peluang peluan perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja
Segra menyediakan dokumen bukti pembahsan melalui forum2 komunikasi dgn masy, sasaran keg. UKM, Lintas prog dan Linsek
segra menyediakan dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak lanjut terhadap evaluasi, bukti bukti pelaksanaan prog. Inovasi, monitoring dan evaluasinya
Segra menyediakan dokumen bukti pelaksaan evaluasi dan komunikasi hasil2 prog inovasi

segera menyediakan dokumen jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

segera menyediakan dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab
segera menyediakan dokumen bukti pelaksanaan penyampaian jadwal kegiatan
segera menyediakan dokumen bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
segera menyediakan dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

segera menyediakan bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM, bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
segera menyediakan undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi
segera menyediakan bukti penyampaian kepada lintas sektor terkait
segera menyediakan bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
segera menyediakan dokumen bukti tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
segera menyediakan dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
segera menyediakan dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
segera menyediakan dokumen jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat
segera menyediakan dokumen hasil evaluasi terhadap akses
segera menyediakan dokumen bukti tindak lanjut
segera menyediakan dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)

segera menyediakan dokumen SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan atau masyarakat
segera menyediakan dokumen SOP tentang penyusunan jadwal dan temapat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
segera menyediakan dokumen bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
segera menyediakan dokumen bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan
segera menyediakan dokumen bukti tindak lanjut hasil evaluasi

segara menyediakan dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
segera menyediakan dokumen bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
segera menyediakan dokumen rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis
segera menyediakan dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
segera menyediakan dokumen bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

segera menyediakan dokumen media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala Puskesmas
segera menyediakan dokumen media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
segera menyediakan dokumen bukti analisis keluhan
segera menyediakan dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
segera menyediakan dokumen bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan

segera menyediakan dokumen SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM, dokumen indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten
segera menyediakan dokumen hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
segera menyediakan dokumen hasil analisis pencapaian indikator, pencapaian kegiatan UKM
segera menyediakan dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
segera menyediakan dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kerja
 BAB.V. Kep

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM

FAKTA/ANALISIS
aya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
rientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manaje

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
n Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Pening

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
mantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%