PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Jln.Raya Samanente -Togonfo Distrik Tor Atas
E-mail:pkmsamanente81@gmail.com(Papua)

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS (INFO CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin L/P :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya sendiri/ *Sebagai Orang Tua/ *Suami/ *Istri/ *Anak/
*Wali dari;

Nama :
Jenis Kelamin L/P :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telepon :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK, Untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca Tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Samanente,…………………………
Perawat Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(………………………………….) (………………………………………….)
*Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Jln.Raya Samanente -Togonfo Distrik Tor Atas
E-mail:pkmsamanente81@gmail.com(Papua)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin L/P :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari Saya sendiri/ *Sebagai Orang Tua/ *Suami/ *Istri/ *Anak/
*Wali dari;

Nama :
Jenis Kelamin L/P :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telepon :

Dengan ini menyatakan SETUJU DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS OLEH PIHAK RUMAH SAKIT Dalam
bentuk apapun demi kesembuhan Pasien. dan juga kemungkinan pasca Tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

……………….,…………………………
Perawat Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(………………………………….) (………………………………………….)
*Coret yang tidak perlu.