INFORMASI DASAR SKP

Instansi Induk
Unit Kerja
Tempat Penetapan SKP
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
Sarmi

Yulis Keliopas Borowi,S.KM

19810510 200502 1 005
Penata/III/c
Sanitarian Penyelia
Puskesmas Sarmi
2021
Yohan Zet Sosomar, SKM
19840103 200312 1 002
Penata Muda,Tk.I/III/b
Kepala Puskesmas Sarmi
Puskesmas Sarmi
2021
Maartje Berhitu, SKM
19740504 199301 2 003
Penata Tk.I/III/d
Kepala Bidang Yankes
Dinas Kesehatan
PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
Huruf Kapital
DINAS KESEHATAN
Sarmi Huruf Kapital diawal

Yulis Keliopas Borowi,S.KM

19810510 200502 1 005
Penata/III/c Diketik isinya
Sanitarian Penyelia
Puskesmas Sarmi
2022
Yohan Zet Sosomar, SKM
19840103 200312 1 002
Penata Muda,Tk.I/III/b Diketik isinya
Kepala Puskesmas Sarmi
Puskesmas Sarmi
2022
Maartje Berhitu, SKM
19740504 199301 2 003
Penata Tk.I/III/d Diketik isinya
Kepala Bidang Yankes
Dinas Kesehatan
 ISI URAIAN TUGAS JABATAN DAN RENCANA KINERJA SKP 1 DAN 2 DALAM SKP PERIODE
PERTAMA DAN KEDUA
LANGKAH PERTAMA LANGKAH KEDUA LANGKAH KETIGA
URAIAN TUGAS JABATAN
URAIAN TUGAS JABATAN
(SKP PERIODE 1)
Terciptanya (SKP PERIODE 1) menjadi bahasa kinerja untuk
Contohnya
SKP Periode 2
"Melaksanakan penyusunan target kerja tahunan".
Terwujudnya pelayanan Kesehatan Melakukan analisis Deskriptif faktor Resiko media
1 Terlaksananya kegiatan Penyehatan media lingkungan
Lingkungan sesuai standar lingkungan
Terlaksananya pengamanan limbah,sampah,zat kimia
2 - Melakukan pengawasan pengolahan limbah
berbahaya, pestisida dan radiasi
Melakukan peningkatan kualitas media lingkungan
3 -
dengan berbagai metode atau teknologi
Melakukan penilaian kelayakan dan implementasi
4 -
teknologi teknologi tepat guna (TTG)
Melakukan komunikasi, edukasi dan penyampaian
5 -
informasi dalam rangka pemberdayaan masyarakat
Melakukan bimbingan teknis dan/ atau monitoring
6 -
evaluasi pelaksanaan penyehatan media lingkungan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Yohan Zet Sosomar, SKM 1 Nama Yulis Keliopas Borowi,S.KM
2 NIP 19840103 200312 1 002 2 NIP 19810510 200502 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,Tk.I/III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/III/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sarmi 4 Jabatan Sanitarian Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Sarmi 5 Unit Kerja Puskesmas Sarmi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan analisis Deskriptif faktor Resiko media lingkungan 2 Laporan 100 6 Bulan

2 Melakukan pengawasan pengolahan limbah 2 Laporan 100 6 Bulan

Melakukan peningkatan kualitas media lingkungan dengan berbagai

3 2 Laporan 100 6 Bulan
metode atau teknologi
Melakukan penilaian kelayakan dan implementasi teknologi teknologi
4 2 Laporan 100 6 Bulan
tepat guna (TTG)
Melakukan komunikasi, edukasi dan penyampaian informasi dalam
5 2 Laporan 100 6 Bulan
rangka pemberdayaan masyarakat
Melakukan bimbingan teknis dan/ atau monitoring evaluasi pelaksanaan
6 2 Laporan 100 6 Bulan
penyehatan media lingkungan

Sarmi, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yohan Zet Sosomar, SKM Yulis Keliopas Borowi,S.KM

19840103 200312 1 002 19810510 200502 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Melakukan analisis Deskriptif faktor Resiko media

1 2 Laporan 100 6 Bulan 0 2
lingkungan
Melakukan pengawasan pengolahan limbah
2 2 Laporan 100 6 Bulan 0 2

Melakukan peningkatan kualitas media lingkungan

3 dengan berbagai metode atau teknologi 2 Laporan 100 6 Bulan 0 2

Melakukan penilaian kelayakan dan implementasi

4 teknologi teknologi tepat guna (TTG) 2 Laporan 100 6 Bulan 0 2

Melakukan komunikasi, edukasi dan penyampaian

5 informasi dalam rangka pemberdayaan masyarakat 2 Laporan 100 6 Bulan 0 2

Melakukan bimbingan teknis dan/ atau monitoring

6 evaluasi pelaksanaan penyehatan media lingkungan 2 Laporan 100 6 Bulan 0 2

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

a. Tugas Tambahan
(tugas tambahan)
b. Kreatifitas
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI CAPAIAN

PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
9 10 11 12 13 14

Laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00

Laporan 85 6 Bulan - 261.00 87.00

Laporan 90 6 Bulan - 266.00 88.67

Laporan 80 6 Bulan - 256.00 85.33

Laporan 90 6 Bulan - 266.00 88.67

Laporan 90 6 Bulan - 266.00 88.67

87.56
aian SKP (Baik)

Sarmi, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

Yohan Zet Sosomar, SKM

19840103 200312 1 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / ATAS KEBERATAN
87.56 x 60% 52.53
Nilai Prestasi Akademik *)
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 398 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 79.60 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84 PENILAI ATAS KEBERATAN

84.37

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 1 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Yulis Keliopas Borowi,S.KM

9. DIBUAT TANGGAL, 1 JULI 2021 b.      N I P 19810510 200502 1 005

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Penyelia

Yohan Zet Sosomar, SKM e.      Unit Organisasi Puskesmas Sarmi

19840103 200312 1 002 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021 a.      N a m a Yohan Zet Sosomar, SKM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19840103 200312 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda,Tk.I/III/b

Yulis Keliopas Borowi,S.KM d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi

19810510 200502 1 005 e.      Unit Organisasi Puskesmas Sarmi

11.DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Maartje Berhitu, SKM

b.      N I P 19740504 199301 2 003

Maartje Berhitu, SKM c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/III/d
19740504 199301 2 003 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Yankes

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI / PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN SARMI Periode Penilaian :

DINAS KESEHATAN 1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Yulis Keliopas Borowi,S.KM Nama Yohan Zet Sosomar, SKM
NIP 19810510 200502 1 005 NIP 19840103 200312 1 002
Pangkat/Gol Ruang Penata/III/c Pangkat/Gol RPenata Muda,Tk.I/III/b
Jabatan Sanitarian Penyelia Jabatan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Kerja Puskesmas Sarmi Unit Kerja Puskesmas Sarmi
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET
MAX/
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU SATUAN
MIN SINGLE
KERJA/ORGANISASI
TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah kegiatan penyehatan media
Kuantitas - 14 laporan
lingkungan

Terwujudnya pelayanan
Terlaksananya kegiatan Penyehatan Presentase kegiatan penyehatan
1 Kesehatan Lingkungan sesuai Kualitas - 100 persen
media lingkungan media lingkungan
standar

Waktu pelaksanaan kegiatan

Waktu - 14 hari kerja
penyahatan media lingkungan

Jumlah pengamanan limbah,

Kuantitas sampah, zat kimia berbahaya, - 3 laporan
pestisida dan radiasi
Terlaksananya pengamanan Presentase pengamanan limbah
2 - limbah,sampah,zat kimia berbahaya, Kualitas sampah, zat kimia berbahaya, - 100 persen
pestisida dan radiasi pestisida dan radiasi
Waktu pelaksanaan pengamanan
Waktu limbah sampah, zat kimia - 3 hari kerja
berbahaya, pestisida dan radiasi

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK - - -
1a - - Kualitas AL - - -
Waktu AM - - -
Kuantitas AN - - -
1b - - Kualitas AO - - -
Waktu AP - - -
Kuantitas AQ - - -
1c - - Kualitas AR - - -
Waktu AS - - -

(Sarmi , 1 Juli 2021)

Pengelola Kinerja,

(Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19840103 200312 1 002)
PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO
LANGSUNG/UNIT KERJA/ORGANISASI

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

Terwujudnya pelayanan Kesehatan Lingkungan

1
sesuai standar

2 -

Nilai Kinerja Utama

1a -

1b -
1b -

1c -

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
 PENILAIAN SASARAN KIN

PEGAWAI YANG DINILAI

Yulis Keliopas Borowi,S.KM
19810510 200502 1 005
Penata/III/c
Sanitarian Penyelia
Puskesmas Sarmi

RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA IN

(3) (4) (5)

KUANTITAS Jumlah kegiatan penyehatan media ling

Terlaksananya kegiatan Penyehatan media

KUALITAS Presentase kegiatan penyehatan media l
lingkungan

WAKTU Waktu pelaksanaan kegiatan penyahata

Jumlah pengamanan limbah, sampah, z

KUANTITAS
pestisida dan radiasi

Terlaksananya pengamanan
limbah,sampah,zat kimia berbahaya,
pestisida dan radiasi
Presentase pengamanan limbah sampah
KUALITAS
pestisida dan radiasi

Waktu pelaksanaan pengamanan limba

WAKTU
berbahaya, pestisida dan radiasi

KUANTITAS AK
- KUALITAS AL
WAKTU AM
KUANTITAS AN
-
- KUALITAS AO
WAKTU AP
KUANTITAS AQ
- KUALITAS AR
WAKTU AS
ASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI

PEJABAT PENILA
Nama Yohan Zet Sosomar, SKM
NIP 19840103 200312 1 002
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda,Tk.I/III/b
Jabatan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Kerja Puskesmas Sarmi
TARGET Keterangan
MAX / (Lamp. Huruf
DIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI
MIN Single A, No. 2.b).2).
Rate (i))
(5) (6) (7) (8) (9)

enyehatan media lingkungan - 14 - 14

n penyehatan media lingkungan - 100 - 100

n kegiatan penyahatan media lingkungan - 14 - 14

an limbah, sampah, zat kimia berbahaya,

- 3 - 3
si

manan limbah sampah, zat kimia berbahaya,

- 100 - 100
si

n pengamanan limbah sampah, zat kimia

- 3 - 3
da dan radiasi

- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
ASI

PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
CAPAIAN KATEGORI Cascasding
KONDISI
IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(10) (9) (10) (11) (12) (13)

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100.0% Baik

KHUSUS 100% Baik Baik 100 Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL - -
NORMAL - - - - 0
NORMAL - -
NORMAL - -
- - 0
NORMAL - - - - 0
NORMAL - -
NORMAL - -
NORMAL - - - - 0
NORMAL - -
 Nilai
Tertimbang

(14)

100.0

100.0

100.0

-
 -

-
100.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI

PEMERINTAH KABUPATEN SARMI Periode Penilaian :

DINAS KESEHATAN 1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Yulis
Yulis Keliopas
Keliopas Borowi,S.KM
Borowi,S.KM Nama Yohan Zet Sosomar, SKM
NIP 19810510
19810510 200502
200502 11 005
005 NIP 19840103 200312 1 002
Pangkat/Gol Ruang Penata/III/c
Penata/III/c Pangkat/Gol Ruan Penata Muda,Tk.I/III/b
Jabatan Sanitarian
Sanitarian Penyelia
Penyelia Jabatan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Kerja Puskesmas
Puskesmas Sarmi
Sarmi Unit Kerja Puskesmas Sarmi
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah kegiatan penyehatan media
Kuantitas 14 laporan
lingkungan

Terwujudnya pelayanan Kesehatan Terlaksananya kegiatan Penyehatan media Presentase kegiatan penyehatan media 100
1 Kualitas
Lingkungan sesuai standar lingkungan lingkungan persen

Waktu pelaksanaan kegiatan penyahatan 14 hari

Waktu
media lingkungan kerja

Jumlah pengamanan limbah, sampah, zat

Kuantitas 3 laporan
kimia berbahaya, pestisida dan radiasi
Terlaksananya pengamanan
Presentase pengamanan limbah sampah, 100
2 - limbah,sampah,zat kimia berbahaya, Kualitas
zat kimia berbahaya, pestisida dan radiasi persen
pestisida dan radiasi
Waktu pelaksanaan pengamanan limbah
3 hari
Waktu sampah, zat kimia berbahaya, pestisida
kerja
dan radiasi

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas - -
1a - - Kualitas - -
Waktu - -
Kuantitas - -
1b - - Kualitas - -
Waktu - -
Kuantitas - -
1c - - Kualitas - -
Waktu - -

(Sarmi , 1 Juli 2021)

Pengelola Kinerja,

(Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19840103 200312 1 002)
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI
PEMERINTAH KABUPATEN SARMI Periode Penilaian
DINAS KESEHATAN 1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Yulis Keliopas Borowi,S.KM Nama Yohan Zet Sosomar, SKM
NIP 19810510 200502 1 005 NIP 19840103 200312 1 002
Pangkat/Gol Ruang Penata/III/c Pangkat/Gol Ruang Penata Muda,Tk.I/III/b
Jabatan Sanitarian Penyelia Jabatan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Kerja Puskesmas Sarmi Unit Kerja Puskesmas Sarmi
CAPAIAN RENCANA
RENCANA KINERJA ATASAN KINERJA NILAI
INDIKATOR KINERJA CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI NG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah kegiatan penyehatan

KUANTITAS 14 laporan 14 laporan NORMAL 100% Baik
media lingkungan
Terwujudnya pelayanan
Terlaksananya kegiatan Presentase kegiatan
1 Kesehatan Lingkungan sesuai KUALITAS 100 persen 100 persen NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
Penyehatan media lingkungan penyehatan media lingkungan
standar
Waktu pelaksanaan kegiatan
WAKTU 14 hari kerja 14 hari kerja NORMAL 100% Baik
penyahatan media lingkungan

Jumlah pengamanan limbah,

KUANTITAS sampah, zat kimia berbahaya, 3 laporan 3 laporan NORMAL 100% Baik
pestisida dan radiasi
Terlaksananya pengamanan Presentase pengamanan
limbah,sampah,zat kimia limbah sampah, zat kimia
2 - KUALITAS 100 persen 100 persen KHUSUS 100% Baik Baik 100 100.0
berbahaya, pestisida dan berbahaya, pestisida dan
radiasi radiasi
Waktu pelaksanaan
pengamanan limbah sampah,
WAKTU 3 hari kerja 3 hari kerja NORMAL 100% Baik
zat kimia berbahaya, pestisida
dan radiasi
NILAI KINERJA UTAMA 100.0
 CAPAIAN RENCANA
RENCANA KINERJA ATASAN KINERJA NILAI
INDIKATOR KINERJA CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI NG

B. KINERJA TAMBAHAN
CAPAIAN RENCANA
RENCANA KINERJA ATASAN KINERJA NILAI
INDIKATOR KINERJA CAPAIAN KATEGORI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBA
INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI BOBOT NG

KUANTITAS - - - NORMAL - -

1a - - KUALITAS - - - NORMAL - - - - 0 -

WAKTU - - - NORMAL - -

KUANTITAS - - - NORMAL - -

1b - - KUALITAS - - - NORMAL - - - - 0 -

WAKTU - - - NORMAL - -

KUANTITAS - - - NORMAL - -

1c - - KUALITAS - - - NORMAL - - - - 0 -

WAKTU - - - NORMAL - -

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

(Sarmi , 4 Januari 2022)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19840103 200312 1 002)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Yohan Zet Sosomar, SKM NAMA Yulis Keliopas Borowi,S.KM
NIP 19840103 200312 1 002 NIP 19810510 200502 1 005
PANGKAT/GOL Penata Muda,Tk.I/III/b PANGKAT/GOL Penata/III/c
JABATAN Kepala Puskesmas Sarmi JABATAN Sanitarian Penyelia
UNIT KERJA Puskesmas Sarmi UNIT KERJA Puskesmas Sarmi

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 87.56 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 79.00 (Baik)
5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI 84.37

(Sarmi , 1 Juli 2021)

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Yulis Keliopas Borowi,S.KM) (Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19810510 200502 1 005) (19840103 200312 1 002)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Yohan Zet Sosomar, SKM NAMA Yulis Keliopas Borowi,S.KM
NIP 19840103 200312 1 002 NIP 19810510 200502 1 005
PANGKAT/GOL Penata Muda,Tk.I/III/b PANGKAT/GOL Penata/III/c
JABATAN Kepala Puskesmas Sarmi JABATAN Sanitarian Penyelia
UNIT KERJA Puskesmas Sarmi UNIT KERJA Puskesmas Sarmi
TANGGAL PENILAIAN
31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 99.75 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 100.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 100.00 (Baik)
3. Komitmen 100.00 (Baik)
4. Kerjasama 99.00 (Baik)
5. Kepemimpinan -

NILAI KINERJA PNS 99.90

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 99.90

(Sarmi , 4 Januari 2022)

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Yulis Keliopas Borowi,S.KM) (Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19810510 200502 1 005) (19840103 200312 1 002)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Yulis Keliopas Borowi,S.KM NAMA Yohan Zet Sosomar, SKM
NIP 19810510 200502 1 005 NIP 19840103 200312 1 002
PANGKAT/GOL Penata/III/c PANGKAT/GOL Penata Muda,Tk.I/III/b
JABATAN Sanitarian Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas Sarmi
UNIT KERJA Puskesmas Sarmi UNIT KERJA Puskesmas Sarmi
TANGGAL INTEGRASI
04 Februari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 101.36
JULI - DESEMBER 99.9
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.63
PREDIKAT (Baik)

(Sarmi 4 Februari 2022)

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Yulis Keliopas Borowi,S.KM) (Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19810510 200502 1 005) (19840103 200312 1 002)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 YANG DINILAI

NAMA : Yulis Keliopas Borowi,S.KM

NIP : 19810510 200502 1 005

PANGKAT/GOL RUANG : Penata/III/c

JABATAN : Sanitarian Penyelia

UNIT KERJA : Puskesmas Sarmi

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Yohan Zet Sosomar, SKM

NIP : 19840103 200312 1 002

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda,Tk.I/III/b

JABATAN : Kepala Puskesmas Sarmi

UNIT KERJA : Puskesmas Sarmi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Maartje Berhitu, SKM

NIP : 19740504 199301 2 003

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/III/d

JABATAN : Kepala Bidang Yankes

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

4 PENILAIAN KINERJA

NILAI SKP : 100.00

NILAI PERILAKU KINERJA : 99.75

NILAI SKP + PERILAKU KINERJA : 99.93

IDE BARU : -

NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.90

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI

: -
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

-
6 REKOMENDASI

-
7 KEBERATAN

-
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

-
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

-
10. (Sarmi , 4 FEBRUARI 2022) 11. (Sarmi , 4 FEBRUARI 2022)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Yulis Keliopas Borowi,S.KM) (Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19810510 200502 1 005) (19840103 200312 1 002)

12. (Sarmi , 4 FEBRUARI 2022)

ATASAN PEJABAT PENILAI

(Maartje Berhitu, SKM)

(19740504 199301 2 003)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Yulis Keliopas Borowi,S.KM 1 NAMA Yohan Zet Sosomar, SKM
2 NIP 19810510 200502 1 005 2 NIP 19840103 200312 1 002
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda,Tk.I/III/b
4 JABATAN Sanitarian Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas Sarmi
5 UNIT KERJA Puskesmas Sarmi 5 UNIT KERJA Puskesmas Sarmi
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terwujudnya pelayanan Terlaksananya kegiatan Penyehatan media lingkungan Kuantitas Jumlah kegiatan penyehatan media lingkungan 28 laporan
Kesehatan Lingkungan sesuai
standar
Kualitas Presentase kegiatan penyehatan media 100 persen
lingkungan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan penyahatan media 28 hari kerja
lingkungan
2 - Terlaksananya pengamanan limbah,sampah,zat kimia berbahaya, pestisida Kuantitas Jumlah pengamanan limbah, sampah, zat kimia 6 laporan
dan radiasi berbahaya, pestisida dan radiasi
Kualitas Presentase pengamanan limbah sampah, zat 100 persen
kimia berbahaya, pestisida dan radiasi
Waktu Waktu pelaksanaan pengamanan limbah 6 hari kerja
sampah, zat kimia berbahaya, pestisida dan
radiasi

B. TAMBAHAN
11 - - Kuantitas - -
Kualitas - -
Waktu - -
12 - - Kuantitas - -
Kualitas - -
Waktu - -
13 - - Kuantitas - -
Kualitas - -
Waktu - -
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sarmi, 4 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Yulis Keliopas Borowi,S.KM) (Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19810510 200502 1 005) (19840103 200312 1 002)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: JANUARI S/D MEI 2022

PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI S/D 13 MEI 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Yulis Keliopas Borowi,S.KM 1 NAMA Yohan Zet Sosomar, SKM
2 NIP 19810510 200502 1 005 2 NIP 19840103 200312 1 002
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda,Tk.I/III/b
4 JABATAN Sanitarian Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas Sarmi
5 UNIT KERJA Puskesmas Sarmi 5 INSTANSI Puskesmas Sarmi
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12

10

8
FREKUENSI PEGAWAI
6

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terwujudnya pelayanan Terlaksananya Kuantitas Jumlah kegiatan penyehatan media 28 laporan 28 laporan berdasarkan Pimpinan: Kinerja baik. Realisasi sesuai dengan
Kesehatan Lingkungan sesuai kegiatan Penyehatan lingkungan realisasi target, kinerja pegawai sudah sesuai dengan
standar media lingkungan ekspektasi pimpinan

Kualitas Presentase kegiatan penyehatan 100 persen 100 persen berdasarkan Pimpinan: Kinerja baik. Realisasi sesuai dengan
media lingkungan realisasi target, kinerja pegawai sudah sesuai dengan
ekspektasi pimpinan

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 28 hari kerja 28 hari kerja berdasarkan Pimpinan: Kinerja baik. Realisasi sesuai dengan
penyahatan media lingkungan realisasi target, kinerja pegawai sudah sesuai dengan
ekspektasi pimpinan

2 - Terlaksananya Kuantitas Jumlah pengamanan limbah, 6 laporan 6 laporan berdasarkan Pimpinan: Kinerja baik. Realisasi sesuai dengan
pengamanan sampah, zat kimia berbahaya, realisasi target, kinerja pegawai sudah sesuai dengan
limbah,sampah,zat pestisida dan radiasi ekspektasi pimpinan
kimia berbahaya,
pestisida dan radiasi
Kualitas Presentase pengamanan limbah 100 persen 100 persen berdasarkan Pimpinan: Kinerja baik. Realisasi sesuai dengan
sampah, zat kimia berbahaya, realisasi target, kinerja pegawai sudah sesuai dengan
pestisida dan radiasi ekspektasi pimpinan

Waktu Waktu pelaksanaan pengamanan 6 hari kerja 6 hari kerja berdasarkan Pimpinan: Kinerja baik. Realisasi sesuai dengan
limbah sampah, zat kimia realisasi target, kinerja pegawai sudah sesuai dengan
berbahaya, pestisida dan radiasi ekspektasi pimpinan

B. TAMBAHAN
11 - - Kuantitas - -
Kualitas - -
Waktu - -
12 - - Kuantitas - -
Kualitas - -
Waktu - -
13 - - Kuantitas - -
Kualitas - -
Waktu - -
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Perilaku pegawai sudah sesuai prosedur ASN dan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan sudah sesuai Ekspektasi pimpinan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Perilaku pegawai sudah sesuai prosedur ASN dan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien sudah sesuai Ekspektasi pimpinan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Perilaku pegawai sudah sesuai prosedur ASN dan
- Membantu orang lain belajar sudah sesuai Ekspektasi pimpinan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Perilaku pegawai sudah sesuai prosedur ASN dan
- Suka menolong orang lain sudah sesuai Ekspektasi pimpinan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Perilaku pegawai sudah sesuai prosedur ASN dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara sudah sesuai Ekspektasi pimpinan
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Perilaku pegawai sudah sesuai prosedur ASN dan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas sudah sesuai Ekspektasi pimpinan
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Perilaku pegawai sudah sesuai prosedur ASN dan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah sudah sesuai Ekspektasi pimpinan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(Sarmi , 15 Mei 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19840103 200312 1 002)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: JANUARI S/D MEI 2022

PEMERINTAH KABUPATEN SARMI PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN 1 JANUARI S/D 13 MEI 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Yulis Keliopas Borowi,S.KM
NIP : 19810510 200502 1 005
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III/c
JABATAN : Sanitarian Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Sarmi
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Yohan Zet Sosomar, SKM
NIP : 19840103 200312 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda,Tk.I/III/b
JABATAN : Kepala Puskesmas Sarmi
UNIT KERJA : Puskesmas Sarmi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Maartje Berhitu, SKM
NIP : 19740504 199301 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I/III/d
JABATAN : Kepala Bidang Yankes
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Sarmi , 15 Mei 2023) (Sarmi , 15 Mei 2023)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Yulis Keliopas Borowi,S.KM) (Yohan Zet Sosomar, SKM)

(19810510 200502 1 005) (19840103 200312 1 002)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai Pola Distribusi
Sangat 1 2
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4 3
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7 6
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10 11
Sangat 2 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24 24

14 12
12 10
10
8 8
6
4 6
2
4
0
ng ct ka
n ik ai
k
ra ndu ai Ba B 2
tK
u
co rb g at
a is Pe an
ng /M tu
h S 0
Sa ng Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku
MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capa-
ian Pegawai
12

10
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik
 8

Capaian Organis
Frekuensi Pgaw
6

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang 2 Kurang 13
Kurang/ Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct 11 Misconduct 7
Butuh Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan 6 Perbaikan 3
Baik 4 Baik 3 Baik 1
Sangat Sangat Sangat
Baik 3 Baik 2 Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

12 12 14
12
10
10 10
8
8
6 8
6
4 6 4
2 2
4
0 0
at ai
k at at / t ik at
ng ang g/ ct uh n B ng ik
2 ng ang ng c
h
tu an Ba ng ik
a
S ur ran ndu But aika a
S Ba
a
S ur ura ndu Bu aik a
S Ba
K Ku sco rb K K sco rb
i Pe 0
M
i Pe
M 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 BAIK Istimewa Baik Butuh Perbaikan

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat 2 0 2 3
Kurang
Kurang/
3 1 3 4
Misconduct
Butuh
6 3 6 10
Perbaikan

Baik 11 7 11 4

Sangat
Baik 2 13 2 3

Jumlah 24 24 24 24
Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi

2 13

11 7

6 3

3 1

2 0

24 24