PERENCAN

NAMA FKTP PUS

NO STANDAR/KRITERIA/ ELEMEN PENILAIAN

2.1.2.3 Terdapat kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)

2.1.2.4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat.
(D)

2.2.1.4 Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)

2.2.2.1 Dilakukan penyampaian informasi tentang

kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)

2.3.1.1 Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)
2.5.1.2 Tim Pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
telah direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)

2.5.3.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat. (D,W)

2.6.1.4 Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

2.6.2.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

2.7.1.4 Dilakukan pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
 PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP PUSKESMAS MULYOREJO

REKOMENDASI PRASURVEY (LANGKAH

PEMENUHAN EP) METODE PERBAIKAN
Seharusnya 1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam 1. Mencantumkan kegiatan
bukti peran swasta / swadaya masyarakat dalam yang didanai oleh swasta/CSR
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan/ GAUN, dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kontribusi pihak swasta / swadaya Contohnya kegiatan TB di
masyarakat dalam pelaksa pemberdayaan ( CSR) Pondok Pesantren. Serta
(tertuang dalam RPK PKM ). pemberian alat antropometri
oleh BRI dan UNAIR.
2. Melengkapi dokumen
kegiatan UKBM yang ada
kegiatn CSR.

Seharusnya 1.Ada data cakupan kegiatan, diolah Dilakukan perbaikan rekam

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan rumusan bukti pelaksanaan TL dan
RTL (tertulis) / GAUN dll evaluasi
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya

Seharusnya 1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian Menambah/melengkapi hasil

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM Evaluasi Penyampaian
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan Informasi dengan cara
balik audien), data bisa berupa Quesioner umpan pembuatan Quesioner umpan
balik, notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2. Ada balik dan notulennya.
hasil / rekapan evaluasi beserta RTL dan TL nya
sesuai masalah yang muncul.

Seharusnya 1.Ada rincian kegiatan UKM, 1. Perbaikan rincian kegiatan

tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal UKM, tujuannya, tahap
kegiatan pelaksanaan, KAK, dan jadwal
2. Ada rekam bukti penyampaian informasi ttg kegiatan
kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, 2. Tersedianya rekam bukti
kelompok , LP dan LS terkait . Untuk semua penyampaian informasi ttg
kegiatan UKM
sasaran masyarakat

Seharusnya semua Staff Pelaksana UKM mampu Meningkatkan pengetahuan

dan melaksanakan Komunikasi dan Koordinasi staff pelaksana UKM
puskesmas tentang P1,P2,P3
terutama komunikasi dan
koordinasi.
Dalam Wawancara seharusnya semua staff Meningkatkan pengetahuan
waham tentang hal ini staff pelaksana UKM
puskesmas tentang P1,P2,P3,
tentang PISPK

Seharusnya, Semua staff waham betul tentang Meningkatkan pengetahuan

pelaksanaan Evaluasi ini staff pelaksana UKM
puskesmas tentang evaluasi
GERMAS

Seharusnya 1. Disusun rencana tindak lanjut Dilakukan perbaikan GAUN

sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada serta pelaksanaan RTL.
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya.

Seharusnya 1.Ada rencana atau jadwal Melengkapi analisa hasil

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam bukti monitoring kegiatan kesling
proses pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) capaian
indikator , 3 Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa
hasil monitoring kegiatan Kesling.

Seharusnya Staff yang lain mampu juga Meningkatkan pengetahuan

menerangkan hal ini staff pelaksana UKM
puskesmas terhadap capaian
indikator
AIKAN
ULYOREJO

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1. Terbentuknya RPK bulanan 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)
puskesmas yang terdapat peran
serta CSR.
2. Dokumen UKBM lengkap

GAUN lengkap 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Dokumen dan GAUN lengkap 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Dokumen lengkap 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Tersedianya Kelengkapan GAUN 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

RTL

Tersedianya analisa hasil 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

monitoring kegiatan kesling
dengan lengkap

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)