PERENCANAAN PERBAIKAN

PUSKESMAS MULYOREJO

NO STANDAR/KRITERIA/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Kriteria 1.1.2.

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan Seharusnya ada rekam bukti

kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
EP 2 serta kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (D,W)
sosialisasi Hak dan Kewajiban,
sosialisasi Jenis-jenis pelayanan
dan ada bukti -bukti Media
sosialisasi nya.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada: 1.Rekam bukti evaluasi

terhadap penyampaian informasi terkait sosialisasi HK, Jenis2 Layanan n
hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis Kegiatan lain
pelayanan dan kegiatan- kegiatan 2. Rekam bukti TL dari
EP 3 Puskesmas terhadap pengguna layanan, hasil sosialisasi,
lintas program maupun lintas sektor 3. Bukti evaluasi
serta pemanfaatan pelayanan dan pemanfaatan dan kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan pelaksanaan kegiatan dengan
jadwal yang disusun. (D, W) jadwal

Kriteria 1.2.3
Seharusnya ada 1. Rekam bukti
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi hasil pembinaan dan
terhadap rencana dan jadwal
EP 4 RTL nya , 2. Rekam bukti
pelaksanaan program pembinaan
pelaksanaan Tindak Lanjut dari
jaringan dan jejaring. (D)
hasil evaluasi pembinaan
Kriteria 1.2.4
Seharusnya ada bukti perbaikan
Terdapat bukti perbaikan kinerja dan
EP 3 kinerjan dan peningkatan mutu
peningkatan mutu sistem informasi
sistem informasi yang nyata
Kriteria 1.2.5
Puskesmas mempunyai prosedur
Seharusnya ada SK pelaporan
pelaporan dan solusi bila terjadi dilema
EP 1 etis , SOP ttg solusi bila terjadi
etik dalam asuhan pasien dan dalam
dilema etik
pelayanan UKM
Kriteria 1.3.2
Upaya peningkatan kepuasan
EP 5 Upaya peningkatan kepuasan pegawai
pegawai
Kriteria 1.4.1
Seharusnya 1. Ada hasil
Dilakukan identifikasi terhadap area-area identifikasi resiko dari 6 unsur
EP 3 berisiko yang meliputi huruf a sampai MFK, 2. Ada Penetapan
huruf f pada pokok pikiran. (D,W)
prioritas area beresiko.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
tri wulan terhadap pelaksanaan program
EP 4
MFK meliputi huruf a sampai huruf f
pada pokok pikiran. (D)
1. Ada program kerja MFK, 2.
Ada rekam bukti pelaksanaaan
kegiatan MFK, 3. Ada hasil
kegiatan MFK, 4 Ada evaluasi
dan TL pelaksanaan kegiatan
MFK tiap tribulan

Kriteria 1.4.2

Seharusnya 1. Ada kebijakan/

Dilakukan identifikasi terhadap
EP 1 pengunjung, petugas dan petugas alih
daya (outsourcing) (D,O,W)
aturan ttg identifikasi
pengunjung puskesmas, 2 Ada
rekam bukti identifikasi terhadap
pengunjung, (Identitas
karyawan, otsorsing< Pasien n
keluarga P

Kriteria 1.4.3

Seharusnya 1. Ada standart

Pengolahan limbah B3 sesuai standar
EP 2 (penggunaan dan pemilahan,
pewadahan dan penyimpanan/TPS B3
serta pengolahan akhir)
pengelolaan B3 dan limbah B3,
2. Ada Rekam bukti pengelolaan
sesuai standart, 3. Ada
monitoring secara periodik
terhadap pengelolaan B3 dan
Limbah B3, 4. Ada Hasil
monitoring

Kriteria 1.4.4

Seharusnya 1. Ada Program

Dilaksanakannya program manajemen
EP 2 bencana meliputi angka satu sampai
dengan angka tujuh huruf c pada kriteria
1.4.1. (D, W).
Penanggulangan Bencana, 2.
Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan Rencana, 3. Ada rekam
bukti Pelaksanaan kegiatan, 4.
Ada Rencana Kontingensi,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Seharusnya 1. Ada KAK, 2. Ada

meliputi angka dua sampai dengan angka rekam bukti Pelaksanaan
enam huruf c pada kriteria 1.4.1. simulasi sesuai dengan KAK, 3.
EP 3 terhadap program kesiapan menghadapi Ada rekam bukti debriefing, Ada
bencana yang telah disusun, dan Intervensi TL sebagai hasil dari
dilanjutkan dengan debriefing setiap debriefing ( perbaikan prosedur
selesai simulasi. (D, W) dan tehnis )

Seharusnya 1. Ada Rencana

Dilakukan perbaikan terhadap program
EP 4 kesiapan menghadapi bencana sesuai
hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)
perbaikan prosedur
kesiapsiagaan bencana sesuai
dengan hasil debriefing, 2. Ada
rekam bukti Tindak lanjut
perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan

Kriteria 1.4.5

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan rekam bukti pelaksanaan
EP 3 terhadap program pengamanan
kebakaran. (D, W)
Kriteria 1.4.8
Ada rencana program pendidikan
EP 1 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas.
Dilaksanakan program pendidikan
EP 2 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
Seharusnya: 1. Ada KAK, 2. Ada
simulasi, 3. Ada rekam bukti
debriefing, 4. Ada perbaikan
prosedur
Seharunya 1. Ada Rencana
kerja / Program Diklat MFK
sinkronkan dengan RUK/RPK
Seharusnya 1. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan rencana kerja

1. Ada evaluasi pelaksanaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan dalam pelaksanaan program
EP 3
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas. (D,W)
MFK, 2. Ada intervensi TL dari
hasil evaluasi sebagai upaya
perbaikan, 3. Ada pemantauan
peningkatan kinerja sebagai hasil
dari Diklat.

Kriteria 1.6.3
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal 1. ada rekam bukti pelaksanaan
EP 4 baik oleh kepala Puskesmas, intervensi Tindak Lanjut dari AI (
penanggung jawab maupun pelaksana. Segera ) , Dan da hasilnya..
(D)
Kriteria 1.7.1

Seharusnya Ada SK TPCB dan

ada Pedoman Pelaksanaan TPCB
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan 1. Ada program kerja
EP 2 menetapkan kebijakan pembinaan pembinaan ke Puskesmas, 2.
Puskesmas secara periodik (R, D) Ada jadwal pembinaan, 3. Ada
Format pembinaan, 4. Ada hasil
pembinaan

Ada bukti TPCB melakukan Seharusnya Ada rekam bukti

pendampingan penyusunan Rencana pendampingan Dinas dalam
EP 5
Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana penyusunan RUK ( ada lembar
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) verifikasi dsb…)
PERENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS MULYOREJO

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

1. Kelengkapan dokumentasi
sosialisasi hak dan kewajiban
pasien, jenis layanan dan kegiatan
yg ada di puskesmas 2. Bukti-bukti
media yang mensosialisasikan 3 hal
tersebut
Terbentuknya
dokumentasi sosialisasi,
terbentuknya 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
dokumentasi bukti-bukti
media sosialisasi

Pretest dan Posttest sosialisasi dan Terbentuuknya dokumen

bukti evaluasi dari 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
tindak lanjutnya
sosialisasi tersebut

Dokumen rekam bukti evaluasi dan Terbentuknya dokumen

rekam bukti evaluasi dan 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
TL pembinaan jejaring
TL pembinaan jejaring

Dokumen mengenai bukti Terbentuknya dokumen

1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
perbaikan kinerja SIP pelaporan SIP

1. SK pelaporan pelaporan
Terbentuknya regulasi mengenai
dilema etis, 2. SOP 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
pelaporan dilema etis
pelaporan dilema etis

Dokumen pengolahan data survey Dokumen data kepuasan

1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
kepuasan pegawai dan TL pegawai

Dokumen identifikasi resiko oleh Dokumentasi data

tim MFK (GAUN) identifikasi (GAUN) 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
 Dokumen program kerja
Dokumen program kerja MFK, hasil
MFK, hasil jegiatan, 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
jegiatan, evaluasi, TL tiap tribulan
evaluasi, TL tiap tribulan

1. Terbentuknya SOP
1. Membuat regulasi mengenai
identifikasi pengunjung
identifikasi pengunjung 2. Adanya
puskesmas 2. 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
dokumentasi bukti identifikasi thd
Dokumentasi bukti
pengunjung
identifikasi pengunjung

Dokumentasi saat
Dokumentasi saat pengambilan
limbah, checklist monitoring pada pengambilan limbah, 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
checklist monitoring pada
pihak ke-3
pihak ke-3

Terbentuknya dokumentasi
rencana kontigensi dan rekam bukti Rencana kontigensi 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
terbentuk
pelaksanaan

Terbentuknya simulasi,
Melaksanakan simulasi, rekam
rekam bukti debriefing,
bukti debriefing, dan TL harus
dan TL harus 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
mengundang pihak yg kompeten
mengundang pihak yg
(BPBD)
kompeten

Terbentuknya simulasi,
Melaksanakan simulasi, rekam
rekam bukti debriefing,
bukti debriefing, dan TL harus
dan TL harus 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
mengundang pihak yg kompeten
mengundang pihak yg
(BPBD)
kompeten

Melaksanakan simulasi, rekam
bukti debriefing, dan TL harus
mengundang pihak yg kompeten
(BPBD)
Dokumen RUK MFK, dan surat
pengajuan diklat MFK ke Dinas
Kesehatan
Dokumentasi kegiatan diklat MFK
Dokumentasi evaluasi dan TL diklat dokumentasi evaluasi dan 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
MFK
Perbaharuan alur pelaporan audit
internal
Regulasi, jadwal, dan hasil pembina SK, pedoman, rencana
Adanya rekam bukti pembinaan
RUK dari Dinas
Terbentuknya simulasi,
rekam bukti debriefing,
dan TL harus 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
mengundang pihak yg
kompeten
Terbentuknya dokumen
1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
RUK/RPK MFK
Terbentuknya
dokumentasi kegiatan 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
diklat MFK
Terbentuknya
TL diklat MFK
Perubahan SOP, 1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
pelaporan audit internal
1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
kerja TPCB 2023
Dokumentasi pembinaan
1 bulan dr. Edelen (Ketua Bab)
RUK (GAUN)
 PERENCAN
PUSKESM

NO STANDAR/KRITERIA/ ELEMEN PENILAIAN

2.1.2.3 Terdapat kegiatan pemberdayaan
masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)

2.1.2.4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat.
(D)

2.2.1.4 Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)

2.2.2.1 Dilakukan penyampaian informasi tentang

kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)

2.3.1.1 Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)

2.5.1.2 Tim Pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal yang
telah direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
2.5.3.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat. (D,W)

2.6.1.4 Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

2.6.2.3 Dilakukan pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)

2.7.1.4 Dilakukan pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
 PERENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS MULYOREJO

REKOMENDASI PRASURVEY (LANGKAH METODE PERBAIKAN

PEMENUHAN EP)
Seharusnya 1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam 1. Mencantumkan kegiatan
bukti peran swasta / swadaya masyarakat dalam yang didanai oleh swasta/CSR
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan/ GAUN, dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kontribusi pihak swasta / swadaya Contohnya kegiatan TB di
masyarakat dalam pelaksa pemberdayaan ( CSR) Pondok Pesantren. Serta
(tertuang dalam RPK PKM ). pemberian alat antropometri
oleh BRI dan UNAIR.
2. Melengkapi dokumen
kegiatan UKBM yang ada
kegiatn CSR.

Seharusnya 1.Ada data cakupan kegiatan, diolah Dilakukan perbaikan rekam

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan rumusan bukti pelaksanaan TL dan
RTL (tertulis) / GAUN dll evaluasi
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya

Seharusnya 1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian Menambah/melengkapi hasil

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM Evaluasi Penyampaian
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan Informasi dengan cara
balik audien), data bisa berupa Quesioner umpan pembuatan Quesioner umpan
balik, notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2. Ada balik dan notulennya.
hasil / rekapan evaluasi beserta RTL dan TL nya
sesuai masalah yang muncul.

Seharusnya 1.Ada rincian kegiatan UKM, 1. Perbaikan rincian kegiatan

tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal UKM, tujuannya, tahap
kegiatan pelaksanaan, KAK, dan jadwal
2. Ada rekam bukti penyampaian informasi ttg kegiatan
kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, 2. Tersedianya rekam bukti
kelompok , LP dan LS terkait . Untuk semua penyampaian informasi ttg
kegiatan UKM
sasaran masyarakat

Seharusnya semua Staff Pelaksana UKM mampu Meningkatkan pengetahuan

dan melaksanakan Komunikasi dan Koordinasi staff pelaksana UKM
puskesmas tentang P1,P2,P3
terutama komunikasi dan
koordinasi.

Dalam Wawancara seharusnya semua staff Meningkatkan pengetahuan

waham tentang hal ini staff pelaksana UKM
puskesmas tentang P1,P2,P3,
tentang PISPK
 Seharusnya, Semua staff waham betul tentang Meningkatkan pengetahuan
pelaksanaan Evaluasi ini staff pelaksana UKM
puskesmas tentang evaluasi
GERMAS

Seharusnya 1. Disusun rencana tindak lanjut Dilakukan perbaikan GAUN

sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada serta pelaksanaan RTL.
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya.

Seharusnya 1.Ada rencana atau jadwal Melengkapi analisa hasil

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam bukti monitoring kegiatan kesling
proses pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) capaian
indikator , 3 Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa
hasil monitoring kegiatan Kesling.

Seharusnya Staff yang lain mampu juga Meningkatkan pengetahuan

menerangkan hal ini staff pelaksana UKM
puskesmas terhadap capaian
indikator
AIKAN
REJO

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1. Terbentuknya RPK bulanan 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)
puskesmas yang terdapat peran
serta CSR.
2. Dokumen UKBM lengkap

GAUN lengkap 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Dokumen dan GAUN lengkap 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Dokumen lengkap 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

Tersedianya Kelengkapan GAUN 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

RTL

Tersedianya analisa hasil 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

monitoring kegiatan kesling
dengan lengkap

Kuesioner dan diskusi 1 bulan drg. Helmi (Ketua Bab)

 STANDAR/KRITERIA/ELEMEN
No.
PENILAIAN

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang
3.1.1.2
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
3.1.1.4 akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur

3.1.1.5 identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko,kendala dan kebutuhan khusus

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal

secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
3.2.1.1 mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
3.2.1.2
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian

awal,dilaksanakan dan dimonitor,serta direvisi
3.2.1.3
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien(D,W)
 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
3.2.1.4 praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

3.4.1.1 yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur .
(D, O, W)

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

3.4.1.2 status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

3.5.1.5
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat

3.5.1.6
dalam rekam medisnya. (D)

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

3.6.1.2
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan

3.7.1.3
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
3.7.2.1
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
3.7.2.2
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)

Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat

3.7.2.3
dalam form monitoring. (D)

Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai

dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
3.8.1.1
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W)

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan

yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
3.8.1.2 yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan
di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

3.9.1.1 rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a

3.9.1.3 sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
3.9.1.4
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)

3.10.1.1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

3.10.1.2 habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik

3.10.1.3 oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan
3.10.1.6
yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
 PERENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS MULYOREJO

METODE
LANGKAH PEMENUHAN EP
PERBAIKAN

Lakukan review thd dokumen regulasi krn yg digunakan

Regulasi
th 2019.

Dokumentasikan informasi yg diberikan kpd

Dokumentasi
pasien/keluarga sblm memberikan persetujuan/penolakan.

Review SK/regulasi th 2019. Alur dan SOP pendaftaran

lengkapi dg prioritas antrian. Lengkapi dg identifikasi Regulasi
pasien dg kendala/kebutuhan khusus.

Lakukan review utk dokumen regulasi th 2017. Regulasi

Susun Surat pelimpahan wewenang utk setiap petugas yg

Dokumentasi transfer of
diberi pelimpahan wewenang, dan berbatas waktu.
knowledge
Dokumentasikan kegiatan transfer of knowledge.

Tuliskan rencana asuhan secara lengkap utk manajemen

Bukti rekaman RM
suatu kasus berdasarkan panduan
Lakukan asuhan pasien secara kolaboratif dan catat dalam
Bukti RM
RM.

Lakukan revisi SK dan SOP. Regulasi

Bukti pencatatan dan

Catat teknik anestesi dlm RM.
monitoring

Siapkan contoh RM yg memperlihatkan kolaborasi

Bukti RM
interprofesi dan pemantauan terapi gizi.

Siapkan contoh RM yg memperlihatkan pemantauan

Monitoring dan Bukti RM
terapi gizi.

Lengkapi dg hasil pemeriksaan fisik. Bukti RM

Bukti pencatatan dan

Lengkapi dg hasil pemeriksaan fisik terakhir.
monitoring
Siapkan contoh RM yg menunjukkan kajian ulang utk
Bukti RM
pasien rujuk balik.

Siapkan contoh RM yg menunjukkan kajian ulang utk

pasien rujuk balik, dan DPJP melaksanakan tindak lanjut Bukti RM
thd rekomendasi umpan balik rujukan.

Catat monitoring dalam proses rujuk balik. Monitoring dan Bukti RM

Lengkapi dg SOP koreksi RM. Catat waktu pemeriksaan

Regulasi
oleh PPA dlm RM.

Lengkapi dg SOP koreksi RM. Catat waktu pemeriksaan

Regulasi
oleh PPA dlm RM.

Lakukan review dokumen regulasi. Menyiapkan

dokumen atau regulasi yang dibutuhkan untuk meriview Regulasi
SK

Susun ceklis utk monitoring kepatuhan thd prosedur

Dokumentasi dan
pelayanan lab. Lengkapi dokumentasi penyelenggaraan
Monitoring
pelayanan lab.
Lakukan dan dokumentasikan PMI pra analitik dan pasca
Bukti dan Dokumentasi
analitik.

Lakukan review formularium obat Puskesmas. Dokumentasi

Lakukan review dokumen regulasi th 2019.

Dokumentasikan monitoring Dinkes Kota. Lengkapi Regulasi dan Dokumentasi
dokumentasi pengelolaan/penyimpanan obat dll.

Lakukan rekonsiliasi obat. Bukti dan Dokumentasi

Lengkapi obat emergensi di Poli Gigi dan Poli KB. Dokumentasi

PERBAIKAN
ULYOREJO

PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
JAWAB

Adanya dokumen regulasi sesuai tata

1 Bulan PJ UKP
naskah

Adanya dokumentasi saat pemeberian

1 Bulan PJ UKP
informasi

Adanya dokumen SK sesuai tata naskah

1 Bulan PJ UKP
dan SOP prioritas pendaftaran

Terbentuknya Sk Pelayanan Klinis

1 Bulan PJ UKP
tentang pengkajian awal

Tersusunnya surat pelimpahan

1 Bulan PJ UKP
wewenang

Ada bukti menejemen kasus dalam RM 1 Bulan PJ UKP

Ada bukti koloboratif asuhan pasien
1 Bulan PJ UKP
interprofesi di RM

Terbentuknya Sk Pelayanan Klinis

tentang Pelayanan anastesi lokal dan 1 Bulan PJ UKP
SOP tentang Anastesi Lokal

Adanya lembar monitoring selama

1 Bulan PJ UKP
pemberian anastesi lokal dengan metode

Ada bukti koloboratif asuhan gizi

1 Bulan PJ UKP
interprofesi di RM

Adanya monitoring terhadap asuhan gizi 1 Bulan PJ UKP

Adanya kelengkapan RM pada resume

1 Bulan PJ UKP
medis

Adanya pencatatan di buku khusus

sebagai bukti transfer pasien dan 1 Bulan PJ UKP
monitoring
Adanya RM yang berisi kajian ulang
1 Bulan PJ UKP
untuk pasien rujuk balik

Adanya bukti TL terhadap pasien rujuk

1 Bulan PJ UKP
balik

Adanya monitoring dalam proses rujuk

1 Bulan PJ UKP
balik

Adanya SOP Koreksi Kesalahan

1 Bulan PJ UKP
penulisan

Adanya pencatatan waktu RM 1 Bulan PJ UKP

Terbentuknya SK Laboratorium yang

1 Bulan PJ UKP
sesuai tata naskah

Terbentuknya monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan lab. Ada
1 Bulan PJ UKP
dokumentasi penyelenggaraan
pelayanan lab
Adanya bukti PMI pra analitik dan
1 Bulan PJ UKP
pasca analitik

Undangan, Absensi, Notulen Kegiatan 1 Bulan PJ UKP

Review/Revisi SPO thn 2022.

Dokumentasi/BA Pemusnahan Obat ED
1 Bulan PJ UKP
dari Dinkes Kota. Foto Penyimpanan di
Gudang Obat.

Form rekonsiliasi obat Pasien Rawat

1 Bulan PJ UKP
Jalan.

Tersedianya Troli/kotak obat emergensi

1 Bulan PJ UKP
di Poli Gigi dan Poli KB
KET.
 PER
P

STANDAR/KRITERIA/ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA 4.1.1

Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting

dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
EP 3 dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan stunting (D, W).

KRITERIA 4.2.1

EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R,

D, W)

Kegiatan penurunan AKI dan AKN

EP 5 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor. (D, W)

KRITERIA 4.3.1

EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)

 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
EP 6 tindaklanjut upaya perbaikan program
imunisasi. (D, W)

KRITERIA 4.4.1

Ditetapkan rencana program penanggulangan

EP 2
tuberkulosis. (R)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

EP 7 lanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W)

LANGKAH PEMENUHAN EP / REKOMENDASI
Seharusnya dilengkapi dg. Ada Pedoman Pelaksanaan
Intervensi Penurunan Stunting Terintegrasi di
Kecamatan, dan Ada KAK Kegiatannya
Seharusnya disajikan lengkap seperti :1. Ada form
pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa
hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil
intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di minlok / pra
minlok atau pertemuan khusus lainnya )
Seharusnya diterangkan dengan lengkap sbb: Ada
Program kerja pencegahan dan penurunan AKI n AKB.
Ada proses pembahasan untuk Penetapan Program
kerja , dilakukan berdasarkan analisa, pemetaan
masalah di wilayah dan identifikasi penyebab masalah
yang melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan RPK.
Seharusnya: Semua Pelaksana mampu
menjelaskannya
Seharusnya Pelaksana mampu menjelaskan Ada
Program kerja Imunisasi
PERENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS MULYOREJO
METODE PERBAIKAN
1. Menyusun pedoman pelaksanaan intervensi
penurunan stunting terintegrasi di kecamatan; 2.
Menyusun KAK kegiatan penurunan stunting
terintegrasi di kecamatan
1. Menyusun form pemantauan; 2. Menyusun
jadwal pemantauan; 3. Menyusun hasil
pemantauan; 4. Menyusun dokumen bukti
pembahasan/pemantauan; 5. Menyusun RTL
intervensi hasil evaluasi; 6. Menyusun rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut; 7. Dokumentasi hasil
intervensi tindak lanjut di minlok/pra minlok atau
pertemuan khusus lainnya
1. Mampu menjelaskan dengan lengkap ttg program
kerja pencegahan penurunan AKI dan AKB; 2.
Menyusun dokumen GAUN lintas program dan
lintas sektor ttg pembahasan utk penetapan
program kerja, analisa, pemetaan masalah di wil,
dan identifikasi penyebab masalah
Semua pelaksana kegiatan KIA mampu menjelaskan
tentang rencana kegiatan
Pelaksana imunisasi mampu menjelaskan ttg
program kerja imunisasi

Seharusnya dijelaskan : 1. Ada form pemantauan, 2.
Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi
hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
1. Mampu menjelaskan pemantauan, dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi; 2. Menyusun jadwal pemantauan; 3.
Menyusun hasil pemantauan; 4. Menyusun
dokumen bukti pembahasan/pemantauan; 5.
Menyusun RTL intervensi hasil evaluasi; 6.
Menyusun rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut; 7.
Dokumentasi hasil intervensi tindak lanjut di
minlok/pra minlok atau pertemuan khusus lainnya

1. Mampu menjelaskan Program Penanggulangan

Seharusnya dijelaskan 1.Ada SK Penetapan Program
Tuberkulosis; 2. Menyusun SK Penetapan Program
Penanggulangan Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja
Penanggulangan Tuberkulosis; 3. Menyusun
pencegahan dan penurunan TB
Program kerja pencegahan dan penurunan TB

1. Mampu menjelaskan pemantauan dan evaluasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan program
Seharusnya dijelaskan 1. Ada form pemantauan, 2. Ada penanggulangan tuberculosis; 2. Menyusun jadwal
jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada pemantauan; 3. Menyusun hasil pemantauan; 4.
rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, Menyusun dokumen bukti
5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, pembahasan/pemantaian; 5. RTL intervensi hasil
6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi; 6. Menyusun rekam bukti pelaksanaan
evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut tindak lanjut; 7. Dokumentasi hasil intervemsi tindak
lanjut di minlok/pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya
AN
O

PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
JAWAB

1. Ada Buku pedoman pelaksanaan intervensi penurunan

stunting terintegrasi di kecamatan ; 2. Adanya KAK kegiatan 1 bulan Sudjaroh, S.KM
penurunan stunting

1. Ada dokumen pemantauan; 2. Ada dokumen jadwal

pemantauan; 3. Ada dokumen hasil pemantauan; 4. Ada
dokumen bukti pembahasan/pemantauan; 5. Ada dokumen RTL
intervensi hasil evaluasi; 6. Ada dokumen rekam bukti 1 bulan Sudjaroh, S.KM
pelaksanaan tindak lanjut; 7. Ada hasil dokumentasi intervensi
tindak lanjut di minlok/pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya

Wawancara : 1. Program kerja pencegahan penurunan AKI dan

AKB mampu dijelaskan secara lengkap; 2. Adanya dokumen
GAUN lintas prog dan lintas sektor ttg pembahasan utk 1 bulan Sudjaroh, S.KM
penetapan program kerja, analisa, pemetaan masalah di wil, dan
identifikasi penyebab masalah

Wawancara : Semua pelaksana kegiatan KIA, mampu 1 bulan Sudjaroh, S.KM

menjelaskan tentang rencana kegiatan penurunan AKI dan AKN

Wawancara : semua pelaksana imunisasi mampu menjelaskan

1 bulan Sudjaroh, S.KM
program kerja imunisasi
Wawancara : 1. Mampu menjelaskan pemantauan, dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi; 2. Ada
dokumen jadwal pemantauan; 3. Ada dokumen hasil
pemantauan; 4. Ada dokumen bukti pembahasan/pemantaian;
1 bulan Sudjaroh, S.KM
5. Ada dokumen RTL intervensi hasil evaluasi; 6. Ada dokumen
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut; 7. Hasil dokumentasi
intervensi tindak lanjut di minlok/pra minlok atau pertemuan
khusus lainnya

Wawancara : 1. Mampu menjelaskan Program Penanggulangan

Tuberkulosis; 2. Ada dokumen SK Penetapan Program
1 bulan Sudjaroh, S.KM
Penanggulangan Tuberkulosis; 3. Ada dokumen Program kerja
pencegahan dan penurunan TB

Wawancara : 1. Mampu menjelaskan pemantauan dan evaluasi

serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis; 2. Ada dokumen jadwal pemantauan; 3. Ada
dokumen hasil pemantauan; 4. Ada dokumen bukti 1 bulan Sudjaroh, S.KM
pembahasan/pemantaian; 5. Ada dokumen RTL intervensi hasil
evaluasi; 6. Ada dokumen rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut;
7. Ada hasil dokumentasi intervemsi tindak lanjut di minlok/pra
minlok atau pertemuan khusus lainnya
KETERANGAN
 PERENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS MULYOREJO

STANDAR/
KRITERIA/ METODE
NO LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PERBAIKAN
PENILAIAN
5.1

Review kembali susunan tim mutu.

Review struktur organisasi Puskesmas.
Pelajari lagi Pedoman Tata Kelola Mutu
Regulasi,
1 5.1.1 EP 1 dari Kemenkes. Revisi SK Tim Mutu.
Dokumen
Susun program mutu dan lainnya yg ada
di bawah koordinasi tim mutu, sinkronkan
antar KAK.

Susun laporan hasil kegiatan mutu secara

periodik dan cantumkan hasil perbaikan
2 5.1.1 EP 2 Dokumen
mutu yg sdh dilakukan, sesuai dg RTL
dari analisis masalah dlm kegiatan mutu.

3 5.1.1 EP 3 Lengkapi dokumentasi kegiatan (DAUN) Dokumen

Lakukan pertemuan secara berkala utk

pemantauan, pengawasan, pengendalian, Dokumen,
4 5.1.1 EP 4 penilaian. Dokumentasikan secara Observasi,
lengkap, sehingga nampak upaya Wawancara
perbaikan berkesinambungan.

Lakukan revisi SK. Susun profil indikator Regulasi,

5 5.1.2 EP 1
sesuai dg indikator yg tercantum dlm SK. Dokumen

Lakukan analisis penyebab masalah dg

6 5.1.2 EP 2 lebih baik misalnya menggunakan metode Dokumentasi
fishbone.

Susun kegiatan yg jelas utk upaya

peningkatan mutu, dan lakukan evaluasi Dokumentasi,
7 5.1.2 EP 3
utk melihat efektifitasnya dlm upaya wawancara
penigkatan mutu.
 Susun perencanaan dg mencantumkan
Dokumentasi,
8 5.1.2 EP 4 kegiatan yg jelas, yg terkait dg
wawancara
perencanaan dan perbaikan mutu.

Perbaiki profil indikator. Gunakan teknik Dokumentasi,

9 5.1.3 EP 1
dan metode statistik sesuai kebutuhan. wawancara

Lengkapi isi laporan validasi. Pelajari Dokumen,

10 5.1.3 EP 2 kembali pokok pikiran ttg tujuan validasi Observasi,
data dll. Wawancara

Lakukan kaji banding dan susun laporan Dokumen,

11 5.1.3 EP 3
analisis datanya. Observasi

Susun rencana kegiatan (5W 1H). Dokumentasi,

12 5.1.4 EP 1
Lakukan uji coba perbaikan. wawancara

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut Dokumentasi,

13 5.1.4 EP 2
terhadap upaya perbaikan. wawancara

Dokumentasikan secara lengkap

pelaksanaan PDSA dan sosialisasinya. Dokumentasi,
14 5.1.4 EP 3
Susun laporan mutu secara lengkap dan wawancara
berkala.

Laporkan kegiatan tim mutu kpd Dinkes Dokumentasi,

15 5.1.4 EP 4
Kota. wawancara

5.2
Menyusun program manajemen risiko
1 5.2.2 EP.1 berdasar analisis risiko dan terintegrasi Dokumen
dengan perencanaan puskesmas.

Menyusun pelaporan program manajemen

2 5.2.2 EP.3 Dokumen
risiko secara lengkap.

Melakukan FMEA untuk proses yang

3 5.2.2 EP.4 Dokumen
berisiko tinggi.
5.3
 regulasi dan
1 5.3.1 EP.1 Lakukan revisi SK. Siapkan buktinya.
dokumen

menyiapkan bukti pelaksanaan kegiatan dokumen bukti

2 5.3.1 EP.2
identikafikasi dengan kondisi khusus kegiatan (foto)

regulasi dan
3 5.3.2 EP.1 revisi/perbaikan SK identifikasi Psien
Dokumen

4 5.3.2 EP.2 Siapkan RM terkait. bukti dokumen

5 5.3.2 EP.3 Lengkapi isi sesuai SBAR. bukti dokumen

6 5.3.3 EP.1 Susun SK ttg obat2 high alert dan LASA. regulasi

7 5.5.5 EP.2 Lengkapi dokumentasinya. bukti dokumen

Lakukan revisi SK. Lengkapi dg bukti regulasi dan

8 5.3.4 EP.1
lainnya utk tindakan medis yg lain. dokumen

9 5.3.4 EP.2 Lakukan verifikasi sblm tindakan. dokumen

10 5.3.4 EP.3 Lakukan time out sblm tindakan. dokumen

11 5.3.5 EP.1 Lakukan revisi SK. regulasi

12 5.3.5 EP.2 Lengkapi dokumentasinya. dokumen

5.4
Lakukan revisi SK dan SOP. Gunakan
13 5.4.1 EP.1 formulir pelaporan sesuai dg PMK regulasi SK
11/2017 utk insiden KP.
 Lakukan identifikasi dan pelaporan
14 5.4.2 EP.1 dokumen
perilaku yg tdk sesuai.

15 5.4.2 EP.2 Lengkapi dokumentasi kegiatan. dokumen

5.5
Menyusun SK PPI dan pedoman-
Regulasi dan
1 5.5.1 EP 1 pedoman atau SOP internalnya dan
Dokumen
melengkapi dokumen bukti kegiatan
Dokumentasi kegiatan PPI secara
Dokumentasi
2 5.5.1 EP 2 lengkap. Melakukan pemantauan, evaluasi
kegiatan PPI
dan tindak lanjut

3 5.5.3 EP 1 Melakukan revisi SK Regulasi

Lakukan evaluasi / monitoring standar Regulasi dan

4 5.5.3 EP 2
mutu Dokumen
Melengkapi dokumentasi tentang edukasi
kebersihan tangan pada tenaga medis,
5 5.5.4 EP 1 tenaga kesehatan, seluruh karyawan, Dokumen
pengguna layanan dan keluarga pengguna
layanan
Susun identifikasi penyakit infeksi yang
6 5.5.5 EP 1 ditularkan melalui airborne dan prosedur / Dokumen
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataan ruang periksa,
7 5.5.5 EP 2 Dokumen
penggunaan APD, penempatan pasien,
Transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi

8 5.5.6 EP 1 Melakukan revisi SK Regulasi

RENCANAAN PERBAIKAN
PUSKESMAS MULYOREJO

PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KETERANGAN
JAWAB

adanya SK sesuai dengan Pedoman

TKM, adanya KAK mutu yang
1 bulan PJ Tim Mutu
sinkron dengan KAK program
lainnya

adanya lapuran hasil kegiatan mutu

secara periodik dan hasil perbaikan 1 bulan PJ Tim Mutu
mutu sesuai RTL

dokumentasi tersususn dengan

1 bulan PJ Tim Mutu
lengkap

adanya upaya kegiatan perbaikan

berkesinambungan yang 1 bulan PJ Tim Mutu
ditampilkan di RTM

adanya bukti penyusunan indikator,

adanya SK Indikator mutu, adanya 1 bulan PJ Tim Mutu
profil indikator mutu sesuai SK

adanya analisis penyebab masalah

1 bulan PJ Tim Mutu
dengan menggunakan fishbone

adanya bukti upaya peningkatan

1 bulan PJ Tim Mutu
mutu
adanya bukti peningkatan kapasitas
1 bulan PJ Tim Mutu
tim mutu

pengumpulan data dan hasil

pengukuran indikator mutu
1 bulan PJ Tim Mutu
menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan

melengkapi laporan validasi data

1 bulan PJ Tim Mutu
mutu semester 1 th 2022

adanya data kaji banding sesuai tren

1 bulan PJ Tim Mutu
data tribulan

adanya rencana kegiatan sesuai

1 bulan PJ Tim Mutu
5W+1H, dan uji coba perbaikan

terdapat hasil evaluasi dan tindak

1 bulan PJ Tim Mutu
lanjut terhadap hasil kegiatan

dokumentasi lengkap, pelaksanaan

PDSA dan sosialisasinya serta
1 bulan PJ Tim Mutu
menyusun laporan mutu secara
lengkap dan berkala
melaporkan program peningkatan
mutu kepada dinkes kota minimal 1 1 bulan PJ Tim Mutu
tahun sekali

Adanya KAK sesuai analisis risiko

dan terintegrasi dengan RUK 1 bulan PJ Manajemen Risiko
Puskesmas
Ada pelaporan program manajemen
risiko yang mencakup semua 1 bulan PJ Manajemen Risiko
kegiatan dalam KAK

Adanya FMEA untuk proses

1 bulan PJ Manajemen Risiko
berisiko tinggi
Sk sudah direvisi lengkap. Adanya
Bukti dokumen pelaksanaan
identifikasi pasien (menggunaak 1 bulan PJ Keselamatan Pasien
telaah resep dan ceklist pada lembar
lpermintaan laboratorium)

menggunakan gelang pada pasien

rujukan emergency dengan tulisan
nama dan no rm, foto pasien pada 1 bulan PJ Keselamatan Pasien
rekam medis untuk pasien tanpa
identitas

SK sudah direvisi 1 bulan PJ Keselamatan Pasien

bukti pencantuman hasil lanb kritis

1 bulan PJ Keselamatan Pasien
di rekam medis

form serah terima pasien rujukan

mencantumkan kondisi fisik dan
1 bulan PJ Keselamatan Pasien
pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan (background situation)

SK penyimpanan obat high alert 1 bulan PJ Keselamatan Pasien

dokumen foto lemari penyimpanan
1 bulan PJ Keselamatan Pasien
obat high alert

SK sasaran keselamatan pasien dan

dokumen pelaksanaan penandaan 1 bulan PJ Keselamatan Pasien
sisi operasi sebelum pembedahan

dokumen inform consent sebelum

tindakan pembedahan menyertakan
1 bulan PJ Keselamatan Pasien
kolom tanda tangan verifikasi
identitas pasien

ceklist sign in dan time out sebelum

1 bulan PJ Keselamatan Pasien
operasi
SK sasaran keselamatan pasien 1 bulan PJ Keselamatan Pasien
bukti dokumentasi upaya
pencegahan pasien jatuh (kursi 1 bulan PJ Keselamatan Pasien
roda, hand rail, tongkat)

revisi SK (mencantumkan macam

Insiden dengan Lengkap termasuk 1 bulan PJ Keselamatan Pasien
KTC)
bukti kegiatan pelaporan erilaku tida 1 bulan PJ Keselamatan Pasien

bukti kegiatan edukasi lengkap

(dokumentasi, absensi. 1 bulan PJ Keselamatan Pasien
Notulen,undangan)

Adanya SK dan SOP sesuai

pedoman yang berlaku. Adanya 1 bulan Penanggung Jawab PPI
dokumen bukti kegiatan

Adanya dokumentasi lengkap

1 bulan Penanggung Jawab PPI
kegiatan PPI

Tersedianya SK yang sudah terevisi 1 bulan Penanggung Jawab PPI

Tersedianya MOU serta

dokumentasi transporter dan 1 bulan Penanggung Jawab PPI
pengelola limbah
Tersedianya dokumentasi tentang
edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan,
1 bulan Penanggung Jawab PPI
seluruh karyawan, pengguna
layanan dan keluarga pengguna
Tersedianya dokumentasi mengenai
layanan
identifikasi penyakit yang
ditularkan melalui airborne dan 1 bulan Penanggung Jawab PPI
prosedur / tindakan yang
menimbulkan aerosol.
Dokumentasi mengenai evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan
penataan ruang periksa, penggunaan 1 bulan Penanggung Jawab PPI
APD, penempatan pasien, Transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
Tersedianya SK mengenai
1 bulan Penanggung Jawab PPI
penanganan dan kriteria outbreak.