BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

:
Kab./ :
Kota
Tanggal :
Surveior :

SKOR FAKTA
Kriteria. ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksi DAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULAS REKOME
1.1.1 mal ANALIS I NDASI
A
Jumlah #REF! #REF! #REF!

Kriteria SKOR SKOR

1.4.1
CIPTO Maksi
mal
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung 10 10 Ada SK Penunjukan
jawab dalam MFK serta tersedia PJ / Tim MFK.
program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko
(R)

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang 10 10

mudah dan aman bagi pengguna
layanan dengan keterbatasan
fisik(D,W)

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area- 10 10 1. Ada hasil identifikasi resiko PJ. MFK ttg resiko
area berisiko yang meliputi huruf a dari 6 unsur MFK, MFK
sampai huruf f pada pokok pikiran. 2. Ada Penetapan
(D,W) prioritas area beresiko.

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10 1. Ada program kerja MFK,

per tri wulan terhadap pelaksanaan 2. Ada rekam bukti
program MFK meliputi huruf a sampai pelaksanaaan kegiatan MFK,
huruf f pada pokok pikiran. (D) 3. Ada hasil
kegiatan MFK, 4
Ada evaluasi dan TL
pelaksanaan kegiatan MFK tiap
tribulan

Jumlah 40 40 100.00%
1.4.2 SKOR SKOR
HANIF ABDULLOH Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap 10 10 1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap Petugas, dan
pengunjung, petugas dan petugas alih identifikasi pengunjung identifikasi : KARTU Pengunjung tentang
daya (outsourcing) (D,O,W) puskesmas, 2 Ada rekam bukti IDENTITAS, seragam pemahaman
identifikasi terhadap karyawan, terhadap
pengunjung, outsourching, penandaan /
identifikasi pasien dan identifikasi
pengunjung

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara 10 10 1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap wawancara kepada PJ
berkala meliputi bangunan, prasarana 2. Ada jadwal kegiatan pemeliharaan fasilitas MFK, Pelaksana /
dan peralatan (D,O,W) inspeksi fasilitas, dan fungsinya Pengguna fasilitas ttg
3. Ada rekam bukti proses pemeliharaan
inspeksi fasilitas secara berkala, dan uji fungsi fasilitas
4. Ada
dokumen hasil inspeksi dan TL
nya

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode 10 10 1. Ada KAK, Pengamatan terhadap Pelaksana

darurat secara berkala. (D, O,W). 2. Ada Rekam bukti pengetahuan dan Kedaruratan, terkait
simulasi terhadap kode Darurat, ketrampilan petugas pemahaman kode-2
3. Ada TL dalam darurat
berupa perbaikan prosedur dari operasionalisasi
hasil simulasi fasilitas

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap 10 10 1. Ada format pemantauan Pengamatan terhadap PJ K3, PJ MFK,
pekerjaan konstruksi terkait pekerjaan konstruksi, proses pekerjaan Pelaksana bangunan,
keamanan dan pencegahan 2. Ada dokumen konstruksi terhadap Sanitarian, ttg ICRA
penyebaran infeksi. (D,O,W) ICRA, 3. resiko cidera dan konstruksi
Ada penetapan area prioritas infeksi
pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya mereduksi
resiko, 5. Ada rekam
bukti kegiatan pemantauan,
6.
Ada hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut
Intervensi mengurangi resiko
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria
1.4.3 RACHMAD A. SKOR SKOR
Maksi
mal
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 10 10 1. Ada SK
dan limbahnya sesuai angka satu Penyelenggaraan
sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3
1.4.1.(R) dan Limbah B3,
2. Ada
Panduan Program
Pengelolaan B3
dan Limbah B3,
3. Ada SOP
Pengelolaan B3

EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar 10 10 1. Ada standart pengelolaan B3 Tempat penyimpanan PJ MFK, Pelaksana
(penggunaan dan pemilahan, dan limbah B3, b# dan Limbah B3 pengelola B3, …ttg
pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 2. Ada Rekam sesuai standart dan standart B3
serta pengolahan akhir) bukti pengelolaan sesuai tata graha
standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan
B3 dan Limbah B3,
4. Ada Hasil
monitoring

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan 10 10 Ada hasil pemeriksaan kualitas Ada IPAL, Hasil
ketentuan peraturan perundang- air buangan IPAL pengelolaan sesuai
undangan. (D, O) standart

EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut 10 10 1. Ada Petugas yg sudah dilatih Petugas
penanganan tumpahan, menangani tumpahan B3, penanggungjawan,
paparan/pajanan B3 dan atau limbah 2. Ada spilkit, Pelaksana … ttg
B3. (D,W) 3. Ada penanganan
laporan kasus tumpahan / tumpahan / pajanan
pajanan B3, B3, prosedur dan
4. Ada analisa kasus, Tindakan yang
5. Ada diambil untuk
Intervensi TL tumpahan / mengatasi pajanan
pajanan B3,
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria SKOR SKOR

1.4.4
NANANG ALI Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 10 10 Ada pembentukan 1. Ada dokumen HVA,
bencana internal dan eksternal sesuai Tim Tanggap/ 2. Ada Peta Bencana,
dengan letak geografis Puskesmas dan Penanggulangan 3. Ada
akibatnya terhadap pelayanan. (D) Bencana Rencana kontingensi,

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen 10 10 1. Ada Program Pelaksana

bencana meliputi angka satu sampai Penanggulangan Bencana, Penanggulangan
dengan angka tujuh huruf c pada 2. Ada bencana... ttg
kriteria 1.4.1. (D, W). Pelaksanaan kegiatan sesuai Manajemen Bencana
dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti
Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada
Rencana Kontingensi,
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi 10 10 1. Ada KAK, Pelaksana
tahunan meliputi angka dua sampai 2. Ada rekam bukti Penanggulangan
dengan angka enam huruf c pada Pelaksanaan simulasi sesuai bencana... ttg Proses
kriteria 1.4.1. terhadap program dengan KAK, 3. simulasi
kesiapan menghadapi bencana yang Ada rekam bukti debriefing, Ada
telah disusun, dan dilanjutkan dengan Intervensi TL sebagai hasil dari
debriefing setiap selesai simulasi. (D, debriefing ( perbaikan prosedur
W) dan tehnis )

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap 10 10 1. Ada Rencana perbaikan

program kesiapan menghadapi prosedur kesiapsiagaan
bencana sesuai hasil simulai dan bencana sesuai dengan hasil
evaluasi tahunan. (D) debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak
lanjut perbaikan sesuai dengan
yg direncanakan

Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria SKOR SKOR
1.4.5
RACHMAD A. Maksi
mal
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan 10 10 1. Ada Rencana kerja Pengamatan terhadap PJ MFK, Pelaksana
penanggulangan kebakaran angka pencegahan dan sarana operasional sarpras,
satu sampai angka empat huruf d penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik …ttg rencana kerja
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) 2. Ada rekam bukti aktif maupun pasif
kegiatan sesuai dengan rencana

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D,
O, W)
10 10 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap PJ MFK, Pelaksana
2. Ada jadwal sarana operasional sarpras,
pemantauan, pengujian dan penanggulangan baik …ttg pelaksanaan
pemeliharaan, 3. sistim proteksi aktif pengelolaan sarana
Ada rekam bukti kegiatan maupun pasif, uji
pemantauan, pengujian, dan fungsi, dan
pemeliharaan sesuai dengan pemeliharaannya.
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja
alat (jika ada), 5. Ada catatan
hasil pemantauan, 6. Ada
analisa hasil pemantauan dan
TL nya

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi 10 10 1. Ada KAK, PJ MFK, Pelaksana

tahunan terhadap program 2. Ada rekam bukti operasional sarpras,
pengamanan kebakaran. (D, W) pelaksanaan simulasi, …ttg pelaksanaan
3. Ada simulasi
rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan 10 10 Ada SK Larangan 1. Ada Media larangan

merokok bagi petugas, pengguna merokok di merokok, 2. Ada rekam
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas bukti sosialisasi larangan
Puskesmas. ® merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok

Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria SKOR SKOR
1.4.6
ELLYNDA Maksi
mal

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan 10 10 Ada SK Pengelola

sesuai dengan ASPAK. (R) ASPAK,
2. Ada
Panduan Program
pengelolaan
ASPAK

EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian
terhadap alat kesehatan secara
periodik (D, 0, W)
10 10 1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap Pelaksana Alkes dan
2. Ada jadwal kebersihan dan fungsi Pelaksana pemberi
pemantauan, pengujian dan alkes pelayanan di
pemeliharaan alkes, 3. Ada ruangan… tentang
rekam bukti kegiatan pemeliharaan dan uji
pemantauan, pengujian, dan fungsi alkes
pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja
alat (jika ada), 5. Ada catatan
hasil pemantauan, 6. Ada
analisa hasil pemantauan dan
TL nya

EP 3 Dilakukan Pelatihan bagi staff agar 10 10

kompeten untuk mengoperasionalkan
peralatan tertentu (D,W)

EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 10 10 1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat PJ MFK dan
terhadap alat kesehatan secara 2. Ada rekam bukti Pelaksana alkes
periodik (D,O,W) pelaksanaan kalibrasi,
3. ada
sertifikat kalibrasi
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria SKOR SKOR
1.4.7
CIPTO Maksi
mal
EP 1 Dilakukan Inventarisasi sistem utilisasi 10 10
sesuai dengan ASPAK (R)
EP 2 1. Dilaksanakan program 10 10 Ada SK Penunjukan 1. Ada program kerja Pengamatan terhadap PJ MFK, dan
pengelolaan sistem utilitas dan pengelola sistem pengelolaan sistem utilitas, kecukupan dan pelaksana ttg
sistem penunjang lainnya sesuai huruf utilitas 2. Ada pemenuhan operasionalisasi
f pada kriteria 1.4.1. rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem sistem utilitas
kegiatan pemeliharaan sistem utilisasi
utulitas,
3. Ada catatan hasil
pemeliharaan, 4. Ada jadwal
pemantauan pemeliharaan
sistem utilitas, 5.
Ada catatan hasil pemantauan,
6. Ada analisa dan
intervensi tindak lanjut dari
hasil analisa

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik 10 10 1. Ada dokumen bukti-bukti
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pemeliharaan,
pelayanan di Puskesmas. (D,O) 2. Ada rekam bukti
kecukupan ketersediaan
(kwitansi pembelian/isi ulang
dsbnya). ,
.3. Ada hasil Uji
Kualitas Air minimal 6 bulan
sekali.
Pengamatan terhadap
tingkat kecukupan
air ,listrik ,dan Gas
medik. Pengamatan
terhadap sarana
prasarananya. .ini yg
ditanyakan ttg
kecukupan
prasarana / sistem
utilitas…. Bukan
sarananya

Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria
1.4.8 CIPTO SKOR SKOR
Maksi
mal
EP 1 Ada rencana program pendidikan 10 10 1. Ada Rencana kerja / Program PJ MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Diklat MFK sinkronkan dengan
bagi petugas. RUK/RPK

EP 2 Dilaksanakan program pendidikan 10 10 1. Ada rekam bukti pelaksanaan PJ MFK

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan kegiatan sesuai dengan rencana
bagi petugas sesuai rencana. (D,W) kerja
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan dalam pelaksanaan
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
10 10 1. Ada evaluasi pelaksanaan PJ MFK
MFK, 2. Ada intervensi TL dari
hasil evaluasi sebagai upaya
perbaikan, 3. Ada pemantauan
peningkatan kinerja sebagai
hasil dari Diklat.

Jumlah 30 30 100.00%