CHECKLIST MFK SNARS ED I

NO EP REGULASI DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI SKORING KENDALA RTL

1. Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan 1. Direktur RS/Tim
perundang – undangan yang dimiliki K3/Bagian
rumah sakit Umum/Kepala
2. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku IPSRS
3. Bukti kalibrasi 2. Bag umum/ IPSRS IPLC IPAL
4. Bukti permeriksaan dari luar RS 3. Bag umum/ IPSRS 10 belum ada
MFK 1
5. Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 4. Direktur/Bag. Umum ijin dari
6. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari DLH
pemerintah atau badan eksternal lain
7. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
Program tentang manajemen resiko 1. Bukti program manajemen resiko 1. Penanggungjawab
fasilitas dan lingkungan meliputi fasilitas dan lingkungan masih berlaku program manajemne
risiko yang ada : 2. Bukti penerapan program resiko/k3 RS
a) Keselamatan dan keamanan 3. Bukti riview program manajemen 2. Penanggungjawab
b) B3 dan limbahnya resiko program manajemne
c) Penanggulangan bencana 4. Bukti audit : resiko/k3 RS
d) Proteksi kebakaran a. Bukti form ceklist 3. Penanggungjawab
e) Peralatan medis – pemilihan, b. Bukti pelaksanaan audit program manajemne -proses
Bukti audit
MFK 2 pemeliharaan dan penggunaan resiko/k3 RS 5 pelengkapan
belum ada
teknologi dengan cara yang 4. Tenant/ penyewa form checklist
aman untuk mengurangi risiko lahan
f) Sistem penunjang (utilitas) –
pemeliharaan sistem listrik, air
dan sistem penunjang lainnya
dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan
operasional
1. Regulasi tentang penetapan 1. Bukti sertifikat pelatihan manajemen resiko 1. Penanggungjaw
penanggungjawab manajemen dalam file kepegawaian ab program
risiko fasilitas dilengkapi 2. Bukti laporan kegiatan penanggungjawab manajemen
dengan uraian tugas, tanggung program resiko/K3 Belum ada
MFK 3 jawab dan wewenang 2. Penanggungjaw 5 sertifikat
2. Program pengawasan terhadap ab program pelatihan
manajemen risiko manajemen
resiko/K3
 1. Regulasi tentang : 1. Bukti penetapan unit kerja disertai 1. Bagian program 1. Lihat
a. Pedoman pedoman pengorganisasian manajemen penggunaan
pengorganisasian unit 2. Bukti daftar resiko (risk register) resiko/k3 identitas
kerja yang keselamatan dan keamanan 2. Bagian program 2. Lihat kondisi
bertanggungjawab 3. Bukti identitas yang diberikan kepada manajemen bangunan dan
terhadap keselamatan pasien, penunggu pasien, pengunjung resiko/k3 pemeriksaan
dan keamanan (termasuk tamu) staff rumah sakit, pegawai 3. Bag umum dan fasilitas
b. Program keselamatan kontrak, an semua orang yang bekerja di 4. Bag umum RS
dan keamanan RS RS 5. Staf RS 3. Lihat
4. Bukti pemeriksaan fasilitas : (Satpam, bangunan dan
MFK 4 a. Bukti form ceklist penunggu fasilitas RS 10
b. Bukti pelaksanaan pemeriksaan pasien, dll) yang beresiko
6. Bagian terhadap
umum/IPSRS/U keselamatan
nit kerja dan keamanan
7. Bagian
umum/IPSRS/U
nit kerja
8. Bagian
umum/IPSRS/U
nit kerja
1. Bukti pelaksanaan asesmen resiko pra 1. Bagian 1. Lihat lokasi
konstruksi (PCRA) umum/IPSRS/U pembongkaran
2. Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak nit kerja , konstruksi
lanjut PCRA 2. Komite dan renovasi
3. Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap PPI/IPCN (bila ada)
implementasi PCRA meliputi: 3. Bagian 2. Lihat lokasi
1) Bukti form ceklis umum/IPSRS/U pembongkaran
Regulasi tentang assesment pra Belum ada Minta ke PT
MFK 4.1 2) Bukti pelaksanaan audit nit kerja , konstruksi 0
kontruksi PCRA bila ada
4. Komite dan renovasi
PPI/IPCN (bila ada)
5. Bagian
umum/IPSRS/U
nit kerja
6. Komite
PPI/IPCN
1. Bukti tentang tersedia anggaran 1. Kepala 1. Lihat kondisi
2. Bukti tentang tersedia anggaran untuk Keuangan/Kepa gedung dan
MFK 4.2 meningkatkan, memperbaiki atau la Perencanaan fasilitas 10
mengganti sistem, bangunan 2. Kepala
3. Bukti tentang tersedia anggaran untuk Keuangan/Ka
 pelaksanaan PCRA dan ICRA IPSRS/Bagian
umum
3. Kepala
Keuangan/Ka
IPSRS
4. Komite
PPI/IPCN
1. Penanggung 1. Lihat tempat
jawab program penyimpanan
manajemen B3 dan
risiko/K3 RS limbahnya
2. Penanggung 2. Lihat tempat
jawab unit kerja penyimpanan
terkait B3 dan
3. Penanggung MSDSnya
jawab program 3. Lihat
manajemen ketersediaan
risiko/K3 RS dan
1. Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya 4. Penanggung penggunaan
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya jawab unit kerja APD yang
2. Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian terkait benar pada
B# disertai dengan MSDS yang tersedia 5. Kepala waktu
disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai farmasi/Kepala menangani
Regulasi tentang pengelolaan bahan
PKPO 3 laboratorium/Ke (HANDLING) Bukti ijin
MFK 5 B3 dan limbahnya termasuk MFK 5
3. Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan pala radiologi B3 dan IPAL,
5.1 EP 1
(exposure) dan insiden lainnya. 6. Penanggung limbahnya
4. Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin jawab program 4. Lihat
incinerator/ MOU dengan pihak ketiga manajemen ketersediaan
bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak risiko/K3 RS eyewasher
lain, beserta izin transporter 7. Penanggung ditempat
jawab unit kerja penyimpanan
terkait limbah B3 cair
8. Penanggung 5. Lihat label B3
jawab program dan limbahnya
manajemen 6. Bukti izin
risiko/K3 RS IPAL, izin
9. Penanggung TPS B3, izin
jawab unit kerja incinerator/
terkait MOU dengan
10. Penanggung pihak ketiga
jawab program bila
 manajemen pengolahan
risiko/K3 RS B3 dilakukan
11. Penanggung oleh pihak
jawab unit kerja lain, beserta
terkait izin
transporter
1. Bukti izin TPS B3 yang masih berlaku 1. Staff terkait 1. Lihat TPS B3
2. Bukti izin IPAL atau izin pembuangan 2. Penanggung jawab 2. Lihat IPAL
limbah cair (IPLC) sanitasi RS RS
3. Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti 3. Petugas pelaksana 3. Lihat
SESUAI MFK 5 EP 1 (regulasi MOU dengan pihak ketiga yang IPAL dokumen
Bukti ijin
MFK 5.1 tentang pengelolaan bahan B3 dan mempunyai : 4. Penanggung jawab terkait 5
IPAL
limbahnya) 1) izin operasional pihak ketiga sanitasi RS pengelolaan
2) izin transporter disertai manifest/ bukti 5. Petugas pelaksana limbah
pemusnahan pihak ketiga IPAL B3/Lokasi
limbah B3

1. Bukti identifikasi resiko bencana internal 1. Tim Lihat fasilitas

dan eksternal, berupa hasil hazard dan penanggulangan dekontaminasi di IGD
1. Regulasi tentang
vulnerability assessment (HVA) bencana RS
manajemen disaster RS
2. Bukti pelaksanaan self assessment hospital 2. Penanggungjaw
2. Regulasi tentang adanya Proses pem
MFK 6 safety index ab manaejem 0 Belum ada
ruang dekontaminasi buatan
3. Bukti denah ruang dekontaminasi resiko
dalam pedoman pelayanan
3. Tim K3RS
IGD sesuai MFK 6 EP 4
4. Ka IGD
5. Staff IGD
1. Kepala unit
terkait
1. Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
2. Tim
menghadapi kedaruratan, wabah an
penaggulangan
MFK 6.1 bencana 10
bencana
2. Bukti pelaksanaan diskusi
3. Staff RS
3. Bukti daftar peserta simulasi
4. Peserta simulasi
5. Diklat
1. Penanggungjaw 1. Lihat proteksi
ab tim k3rs kebakaran
1. Bukti hasil assessment resiko kebakatran 2. Tim kebakaran aktif dan pasif
MFK 7 Program tentang proteksi kebakaran 2. Bukti tindak lanjut asesment resiko RS 2. Lihat fasilitas 10
kebakaran 3. Tim sistem deteksi
penanggungjaw dini dan alarm
ab bencana RS kebakaran
 3. Lihat fasilitas
sistem
kebakatran
aktif al:
sprinkle,
APAR, hidran
dan pompa
kebakaran
4. Lihat jalur
evakuasi
1. Bukti pelaksanaan pelatihan 1. STAF RS 1. Peragaan
penaggulangan kebakaran 2. Diklat evakuasi
MFK 7.1 2. Bukti pemeriksaan uji coba dan 3. IPSRS/BAGUm pasien 10
pemeliharaan peralatan pemadam um ketempat
kebakaran aman
1. Staff Lihat lingkungan RS
Regulasi penetapan RS tentang 1. Bukti evaluasi kepatuhan larangan
MFK 7.2 RS/K3RS/Satpa 10
kawasan bebas asap rokok merokok
m
1. Bukti daftar inventaris peralatan medis 1. Penanggungjaw 1. Lihat fisik
2. Bukti identifikasi resiko peralatan medis ab peralatan peralatan
3. Bukti ceklist dan hasil pemeriksaan medis medis di unit
peralatan medis 2. Operator pelayanan
Regulasi tentang pengelolaan
4. Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis 2. Lihat bukti
peralatan medis disertai program
MFK 8 peralatan medis 3. Kepala unit pemeliharaan 10
pemeliharaan preventif dan kalibrasi
5. Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif pelayanan preventif dan
sesuai EP 5
dan kalibrasi peralatan medis 4. Teknisi alat kalibrasi
6. Bukti pelaksanaan oleh staff yang kopeten medis
(yang dibuktikan dengan ijazahdan atau
sertifikat)
1. Bukti pertemuan yang membahas hasil 1. Kepala bidang
pemantauan peralatan medis yang penunjang
berbahaya, alat medis dalam penarikan medis
(under recall) laporan insiden, maslaha dan 2. Para pimpinan
kegagalan pada peralatan medis disertai terkait
Pelaporan
Penarikan dan pemantauan kembali bukti hasil pemantauan. 3. Penanggungjaw
MFK 8.1 5 insiden
(recall) peralatan medis (PAB 7.4) 2. Bukti pelaporan insiden keselamatan ab peralatan
belum ada
terkait peralatan medis internal dan medis
eksternal ke komite nasional keselamatan 4. Operator
pasien RS dan KARS peralatan medis
5. Ka unit kerja
dimana insiden
 keselamatan
terjadi
1. Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan 1. Bag. Umum/rumah
lokasi tangga
Regulasi tentang pengelolaan sistem
MFK 9 2. Bukti hasil pemeriksaan 2. Ka 10
utilitas
3. Bukti hasil testing IPSRS/penanggungja
4. Bukti hasil pemeriksaan sistem utilitas wab utilitas
Regulasi tentang sistem utilitas 1. Bukti daftar inventaris sistem utilitas 1. Ka IPSRS/PJ Utilitas Lihat sistem utilitas
penting/umum 2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting di RS
penting/utama
3. Bukti inspeksi sistem utilitas penting :
a. Bukti form checklist
MFK 9.1 10
b. Bukti pelaksanaan inspeksi
4. Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
5. Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
6. Bukti perbaikan sistem utilitas
Regulasi tentang sistem utilitas 1. Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi 1. Penanggungjaw 1. Lihat
termasuk kerjasama dengan kegagalan listrik ab air bersih RS penampungan
penyedia air bersih bila ada 2. Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi 2. Staff RS persediaan air
kegagalan air 3. Pasien bersih
3. Bukti telah dilakukan upaya – upaya untuk 4. Ka IPSRS 2. Lihat sumber
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5. Ka Sanitasi listrik utama
maupun air di area yang paling beresiko, dan sumber
termasuk kerjasama dengan penyediaan air listrik
bersih bila terjadi gangguan alternatif di
4. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber RS termasuk Tidak ada
MFK 9.2 listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan UPS pada 5 sumber air
emergensi alat-alat alternatif
5. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air tertentu
bersih bila terjadi gangguan misalnya
ventilator dan
server sentral
3. Lihat ke
genset dan
sumber air
bersih
alternatif
Regulasi tentang uji coba sumber air 1. Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 1. Ka unit sanitasi 1. Lihat tempat
MFK 9.2.1 bersih dan listrik alternatif air bersih alternatif 2. Petugas air bersih penyimpanan 5
2. Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 3. Petugas genset bahan bakar
 listrik alternatif untuk genset
Regulasi tentang pemeriksaan air 1. Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih Petugas sanitasi
bersih (termasuk air minum) dan air termasuk air minum
limbah meliputi : 2. Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
a. Pelaksanaan monitoring 3. Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
mutu air bersih paling digunakan untuk dialisis
sedikit setiap 1 tahun 4. Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
sekali. Untuk pemeriksaan
kimia minimal 6 bulan
sekali atau lebih sering
tergantung ketentuan
peraturan perundang –
undangan, kondisi sumber
air, dan pengalaman
sebelumnya dengan
masalah mutu air. Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan.
b. Pemeriksaan air limbah
dilakukan setiap 3 bulan
MFK 9.3 atau lebih sering 10
tergantung peraturan
perundang-undangan,
kondisi air limbah, dan
hasil pemeriksaan air
limbah terakhir. Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan
c. Pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal tiap bulan, untuk
menilai pertumbuhan
bakteri dan endotoksin
d. Pemeriksaan tahunan
untuk menilai kontaminan
zat kimia
e. Melakukan monitoring
hasil pemeriksaan air dan
melakukan perbaikan bila
diperlukan
MFK 10 Regulasi tentang sistem pelaporan 1. Bukti laporan insiden keselamatan terkait 1. Ka tim Lihat kondisi sistem
 data insiden/kejadian/kecelakaan manajemen resiko fasilitas dan hasil K3/Penangungg peralatan an 5
dari setiap program manajemen analisis jawab lingkungan kerja
resiko fasilitas 2. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis manajemen
3. Bukti pelaksanaan dan pelaporan program resiko/ kepala
manajemen resiko fasilitas unit/staff
2. Komite PMKP/
tim keselamatan
pasien
MFK 11 Program pelatihan MFK 10