a

YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU

RUMAH SAKIT PALANG BIRU
JL. MARDITOMO NO. 17 _ IruTOARJO
PURWOREJO _ JAWA TENGAH 54212
TER X-REDITASI UT MA
TELP. (O27sr 64142s, 6416s0, FAX. (0275) 642s60 XA.RI
Email :$gb-hg@&bg$g:id, lebsite : *rnr.rspbkor.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RS PALANG BIRU KIITOARJO

NOMOR : 01 8/Dir.Sek/RSPBKNA2022

Tentang
KOMITE MANAJEMEN FASILITAS dan KESELAMATAN
RS PALAI\G BIRU KUTOARJO

DIREKTURRS PALANG BIRU KUTOARJO

MENIMBANG a. bahwa pihak rumah sakit harus berupaya menyediakan

fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif bagi pasien,
keluarga staf dan pengunjung;
b. bahwa fasilitas fisik, medis dan pralatan lainnya di rumah
sakit harus dikelola secara efektif;
c. bahwa rumah sakit harus berusaha keras untuk mencegah
kecelakaan, mengendalikan risiko bahaya serta memelihara
. kondisi aman;
d. bahwa perlu dibentuk suatu komite dan komite pelaksana
untuk melaksanakan maksud dan tuiuan diatas.

MENGTNGAT 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1970

tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1970 Nomor l, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2918) ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003
tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4279) ;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara RepubliklndonesiaTahun2009Nomor I 40,
Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor
50s9);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia.
Tahun 2009 Nomor 153);
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAII SAKIT PALANG BIRU
JL. MARDITOMO NO. 17 _ KUTOARJO
PURWOREJO _ JAWA TENGAE 54212
TELP. (0275) 641425, 6416s0, FAX. (0275) 642560
Email :Epb_Ejgl@pb9g.g9!El, Website : rrrr.w.rspbk.or.id
G
IEBA'(ITDITASI
XARS
UTATTA

6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun

2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Ke{a (Lembaran Negara Republik Indonesia
'fahun 2012 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5309);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun
2014 tentang Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5570);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
202 1 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
I 691/MENKESi?ER/VIIU20 I I tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
r221);
I 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 24
Tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis Bangunan dan
Prasarana Rumah Sakit (Berita Negara Republik lndonesia
Tahun 2016 Nomor 1 197);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66
Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Ke{a
Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 tentang Standar Usaha Resiko Tinggi di Bidang
Kesehatan;
15. Keputusan Pengurus Yayasan Swala Santa Palang Biru
Nomor 01/K.5a-YSSPB,I/V2021 tentang Penetapan Visi,
Misi, Nilai-nilai, Moto RS Palang Biru Kutoario.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN KOMITE MANAJf,MEN FASTLITAS dan KESELAMATAN.

KESATI] Uraian tugas Manajemen Fasilitas dan Keselamatan RS Palang
Biru Kutoarjo seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini.
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIa,U
RUMAH SAKIT PALANG BIRU
JL. MARDITOMO NO. 17 _ KUTOARJO
PURWORf,JO. JAWA TENGAE 54212
TELP. (0275) 641425, 641650, FAX. (0275\ 642560
Email :I!p[f,!q@p[9p.g9.ig!, \Yebsite : wwurspbL"or.id
G
IIX^XR}DILSI
XA.Rs
UTi?tT^

KEDUA Komite Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Rumah Sakit

bertanggung jawab kepada direklurRS Palang Biru Kutoarjo.

KETIGA Pada saat Keputusan Direktur ini mulai berlaku, Keputusan

Direktur Nomor 8lDir. Sek4RSPBl</11U2021 dicabut dan
13
dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan akan diubah atau
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Kutoa{o
Pada tanggal :6 Juni 2022
Palang Biru Kutoarjo

a * \
'i
(
MPH
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU
JL, MARDITOMO NO. 17 - KUTOARJO
PURWOREJO _ JAWA TENGAII 542T2
TELP. (0275) 641425, 641650, FAX. (0275) 642560
Email :$pb_hg@tEI@{9.!d, Website : www.rspbkor.id
TEI
G'<RIDIIA5I
tcAxS
UTAAI

Lampiran 1
Keputusan Direktur RS Palang Biru Kutoarjo
Nomor : 0l8lDir.Sek/RSPBKNA202?
Tanggal : 6 Jrni 2022
KOMITE MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
RS PALANG BIRU KUTOARJO

Ketua : dr. Margareta Giri Dos Santos

Sekretaris : Melik Rochayatun
Panita/I(elompokKerja i
1. Keamanan dan Keselamatan Sarana dan Fasilitas RS
- Maria Sumirah
- Dwi setyanto
- Delian Hardi

2. Manajemen Risiko
- dr. Margareta Giri Dos Santos
- Retno Budiati

3. Manajemen Bahan Berbahaya

- Ag. Ari Murti K
- Rosmiyati
- Lestari Darmayanti
4. Manajemen Bencana dan Pengamanan Kebakaran
- YP Agus Prasetyo
- Yuli Handoyo

5. Manajemen Peralatan Medis

- Muhammad Roziqul Muna
- Adit Radiono
6. Sistem Utilitas
- Ant. Tendi Kurniawan
- Ari Setyawan

ktur Palang Biru Kutoarjo

RU(

o, MPH
. ,i.:,
 a
YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU
JL. MARDITOMO NO. 17 _ KUTOARJO
PURWOREJO - JAWA TENGAH 54212
TIRAXR[DIT SI UT MA
TELP. (0275) 641425, 6416s0, FA-X. (0275) 642560 xA&s
Email :ggg!_!1g@y4!99.99.!1, Website : www.rspbkor.id

Lampiran 2
Keputusan Direktur RS Palang Biru Kutoarjo
Nomor : Ol8lDir.Sek/RSPBKNlJ2022
Tanggal l 6 Jtni2022
TUGAS POKOKDAI{ FUNGSI
KOMITE MANAJf,MEN FASILITAS DAI{ KESELAMATAN
RSPALANGBIRU KUTOARJO
A. TUGASPOKOK
1. Mengembangkan kebijakan, prosedur, regulasi intemal MFK, pedoman, petunjuk
teknis, petunjuk pelaksanaan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) MFK untuk
mengendalikan risiko.
2. Menlusun Program Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (lvIFK) yang meliputi;
a. Keselamatan meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi, lahan, dan
peralatan rurnah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf,
atau pengunjung
b. Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kehilangan, kerusakan, gangguan,atau
akses atau penggunaan yang tidak sah
c. Bahan dan limbah berbahay4pengelolaan 83 termasuk penggunaan radioaktif,
serta bahan berbahaya lainnyadikontrol, dan limbah berbahaya dibuang dengan
aman.
d. Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk
meningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran
dan asap
e. Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons
terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif,
termasuk evaluasi integritas struktuml dan non struLlural lingkungan pelayanan
dan perawatan pasien.
f. Peralatan medis : Peralatan dipilih, dipelihar4 dan digunakan dengan cara yang
aman dan benar untuk mengurangi risiko.
g. Sistem utilitas : Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya dipelihara
untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
:
h. Konstruksi dan renovasi Risiko terhadap pasien, staf, dan pengunjung
diidentifikasi dan dinilai selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan
aktivitas pemeliharaan lainnya.
i. Pelatihan : Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih
dan memiliki pengetahuan tentang K3, termasuk penanggulangan kebakaran.
j. Pengawasan pada para tenanUpenyewa lahan yang melakukan kegiatan di dalam
area lingkungan rumah sakit
3. Menyusun rekomendasi untuk bahan pertimbangan pimpinan Rumah Sakit yang
berkaitan dengan MFK.
4. Pengawasan meliputi:
a. Pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan keselamatan seperti
pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan
medis, teknologi, dan sumber daya;
b. Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan;
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU
JL. MARDITOMO NO. 17 _ KUTOARJO
PURWOREJO _ JAWA TENGAE 54212
TELP. (027s) 64142s, 6416s0, FAX. (027s) 642s60
f, mail :6p!_f!4@yq[9949,!!, Website : www.rspblcor,id
G
TENA(*IDTTASI [,IAA4?\

Lampiran 3
Keputusan Direktur RS Palang Biru Kutoarjo
Nomor : 0l8lDir.Sek/RSPBKNA202z
Tanggal : 6 Jtni 2022
URAIAN TUGAS MASING-MASING KELOMPOK KERJA
KOMITE MANAJEMEN FASILITAS DAN Kf,SELAMATAN
RS PALANG BIRU KUTOARJO

KELOMPOKKERJA TUGAS
Keselamatan dan I. KESELAMATAN
Keamanan Sarana dan b. Pengkajian Risiko keselamatan di lingk-r.rnganRumah
Fasilitas RS sakit secara komprehensif
c. Penyediaan fasilitas pendukung yang ama.n untuk
mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit akibat ke{a,
mengurangi bahaya dan risiko, serta mempertahankan
kondisis aman bagi pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung
d. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan staf (sesuai
RKA) bekeqia sama dengan bagian kepegawaian
e. Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan secara berkala dan
dilaporkan sebagai dasar perensmaa anggaran untuk
perbaikan, penggantian, atau upgrading
f. Membuat PCRA apabila ada renovasi
g. Monitoring kepatuhan kontraktor di pantau,
dilaksanakan dan didokumentasikan
h. Membuat laporan pemantauan risiko keselamatan setiap
6 bulan kepada pimpinan RS
2. KEAMANAN
a. Pengkajian Risiko keamanan di lingkunganRumah sakit
secara komprehensif
b. Monitoring identitas/tanda pengenal pada pasien ,
staf,pekerja kontrak,tenan/penyewa lahan, keluarga
(penunggu pasien) dan tamu
c. Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat
tindak lanjut perbaikan
d. Monitoring pengelolaan fasilitas keamanan (Monitoring
CCTV, Monitoring ruang berisiko)
i. Membuat laporan pemantauan risiko keamanan setiap 6
bulan kepada pimpinan RS
Manajemen Risiko 1. Menyusun daftar risiko MFK
2. Monitoring penerapan program MFK pada tenanVpenyewa
lahan
3. Membuat laporan kecelakaan ke{a
Manajemen Bahan 1. Identifikasi 83, limbah dan fasilitas pengelolaan 83.
Berbahaya dan Beracun 2. Inventarisasi 83, limbah dan fasilitas pengelolaan 83
 a
YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAI{ SAKIT PALANG BIRU
JL. MARDITOMO NO. 17 _ KUTOARJO
PURWOREJO - JAWA TENGAH 54212
TEff^XIIIDTT^SI UT^T^
TELP. (027s) 64142s, 641650, FAX. (021s) 642s60 KX5
Email :4gp!_f,!4@y4[99.99.![, Website : wryw.rspbkor.id

(B3) dan Limbah 83 3. Monitoring 83, limbah daa fasilitas pengelolaanB3.

(penanganan,, penyimpanan, penggunaan, pelabelan,)
4. Monitoring penggunaan APD dan prosedur bila terjadi
tumpahan atau paparan
5. Monitoring pengadaan/pembelian 83 dan pemasok (
supplier ) wajib melampirkan MSDS
6. Membuat laporan dan investigasi dari tumpahan atau
paparan 83 dan insiden lainnya
7. Dokumentasi termasuk izin, lisensi, atau persyaratn
peraturan lainnya
8. Membuat laporan setiap 6 bulan kepada pimpinan RS
Manajemen Pengamanan 1. Proteksi Kebakaran
Kebakaran dan a. Pengkajian Risiko kebakaran Fire Safety Risk
penanganan kedaruratan Assessment (FRSA) di lingkungan Rumah sakit secara
dan Bencana komprehensif
b. Monitoring penerapan proses proteksi kebakaran
c. Monitoring larangan merokok diarea RS (puntung
rokok)
d. Inventarisasi fasilitas pengamanan kebakaran dan
evakuasi dan dilakukan pemeriksaan, ujicoba,
pemeliharaan sesuai dengan peraflran perundang-
undangan dan di dokumentasikan
e. Pembuatan jadwal petugas bencana
2. Penanganan Kedaruratan Dan Bencana
a. Mengidentifikasi risiko bencana intemal dan eksternal
dalam kerentanan bahaya (HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam ke dalam daftar
risiko dan profil risiko
b. Membuat progam pengelolaan bencana d
RS
berdasarkan hasil analisis HVA
c. Melakukan simulasi penanggulangan bencana
d. Monitoring area dekontaminasi
e. Membuat laporan pemantauan risiko kebakaran dan
penanganan kedaruratan dan bencana setiap 6 bulan
kepada pimpinan RS
Manajemen Peralatan l. Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medic dan uji
Medis fungsi sesuai ketentuan penerimaan alat medis baru
2. Inventarisasi peralatan medis yang dimiliki RS dan
peralatan medis kerjasama operasional (KSO) milik pihak
ketiga
3. Monitoring jadwal dan Pemeriksaan peralatan medis
sesuai dengan pengguruun dan ketentuan pabrik secara
berkala
4. Monitoring Uji fungsi yang dilakukan terhadap alat medis
untuk memperoleh kepastian fidak adanya bahaya yang di
timbulkan sebagai akibat pengganaan alat
 a
YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAE SAKIT PALANG BIRU
JL. MARDMOMO NO. T7 - KUTOARJO
PURWOREJO _ JAWA TENGAH 54212
TETAXnIDIIASI UTI.M
TELP. (027s) 64142s, 641650, FAX. (0275) 642560 I(x5
Email :$pL[lq@Jehgq.g9.tfl, Website : rvrrv.rspblcor,id

5. Pemeliharaan preventif dan Kalibrasi peralatan medis dan

seluruh prosesnya di dokumentasikan
6. Penarikan peralatan medis
7. Melakukan pengkajian risiko peralatan medic
8. Membuat laporan insiden keselamatan pasien terkait
dengan peralatan medis sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
9. Membuat laporan pemantauan risiko peralatan medik
setiap 6 bulan kepada pimpinan RS
Sistem Utilitas 1. Inventarisasi komponen - komponen system utilitas,
memetakan pendistribusiannya dan melakukan update
secara berkala
2. Monitoring pemeriksaan, pemeliharaan serta perbaikan
semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris
3. Pengkaj ian risiko system utilitas dan komponen kritikal
4. Uji fungsi sistem utilitas dan hasil di dokumentasikan
5. Mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko tinggi
bila terjadi kegagalan listrik dan air bersih
6. Monitoring pemeriksaan air bersih dan air limbah secara
berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
7. Membuat laporan pemantauan risiko system utilitas setiap
6 bulan kepada pimpinan RS

Direktur Palang Biru Kutoarjo

(.J
q
t/
wan Santoso, MPH