SELF ASSESSMENT

POKJA MFK

N Standar Elemen penilaian Telusur Skor

O
MFK 1 1. Direktur rumah sakit dan mereka yang Bukti kumpulan dan daftar pearutan
bertanggungjawab terhadap manajemen fasilitas perundang – undangan yang dimiliki
di rumah sakit, mempunyai dan memahami rumah sakit (D)
peraturan perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku untuk Direktur rumah sakit/Tim
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS (W)
3. Direktur rumah sakit telah menerapkan Observasi bangunan dan prasarana
persyaratan teknis bangunan dan prasarana RS (O)
sesuai dengan peraturan perundang – undangan Bagian Umum/Kepala IPSRS (W)
(O,W)
5. Rumah sakit mempunyai izin – izin sebagaimana Bukti daftar dan perizinan yang
diuraikan a) sampai dengan m) dimaksud dan berlaku (D)
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
Bagian umum/Kepala IPSRS (W)
dan sesuai peraturan perundang – undangan

7. Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit 1) Bukti rekapitulasi hasil

memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah
sakit.
pemeriksaan dari pemerintah atau
badan eksternal lainnya
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti (dapat berupa
laporan, foto – foto, pengeluaran
anggaran, dll)
(D)
 Direktur/Bagian Umum (W)
MFK 2 9. Ada program manajemen risiko fasilitas dan 1) Program tentang manajemen
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, risiko fasilitas dan lingkungan
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi meliputi risiko yang ada a) sampai
risiko yang ada a) sampai f) dimaksud dan f) dimaksud dan tujuan
tujuan yang merupakan satu program induk 2) Panduan peninjauan dan
atau beberapa program terpisah serta ada pembaharuan program – program
regulasi untuk menerapkan program manajemen tersebut secara berkala atau bila
meliputi 1) sampai dengan 2) dimaksud dan terjadi perubahan lingkungan
tujuan (R) rumah sakit, terjadi insiden baru
atau sekurang – kurangnya
setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa
lahan tersebut wajib mematuhi
semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi pada maksud dan
tujuan butir a) sampai dengan d)
10. Program tersebut masih berlaku dan sudah 1) Bukti program manajemen risiko
diterapkan sepenuhnya (D,W) fasilitas dan lingkungan masih
berlaku
2) Bukti pelaksanaan
program/laporan program
(D)
Penanggungjawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan (W)
 12. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan Bukti review program manajemen
program – program tersebut secara berkala atau risiko (D)
bila terjadi perubahan fasilitas dan lingkungan
rumah sakit, atau sekurang – kurangnya setiap
tahun. Penanggungjawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
14. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam Bukti audit :
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua 1) Bukti form ceklist
aspek program manajemen risiko fasilitas dan 2) Bukti pelaksanaan audit
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
-Penanggungjawab program
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
manajemen risiko dan fasilitas dan
lingkungan.
-Tenant/penyewa lahan
MFK 3 16. Rumah sakit telah menetapkan individu atau Regulasi tentang penetapan
organisasi yang kompeten yang ditugasi penanggungjawab manajemen risiko
mengawasi perencanaan dan penerapan program fasilitas dan lingkungan dilengkapi
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dengan uraian tugas, tanggung jawab
meliputi a) sampai dengan g) dimaksud dan dan wewenang tentang perencanaan
tujuan dan pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan. (R)
17. Rumah sakit mempunyai program pengawasan Program pengawasan terhadap
terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko fasilitas dan
manajemen risiko yang disusun oleh individu lingkungan. (R)
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan
 18. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Bukti laporan kegiatan penanggung
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan jawab setiap 3 bulan (D)
manajemen risiko rumah sakit
Penanggung jawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan (W)
MFK 4 20. Rumah sakit mempunyai regulasi dan program 1) Regulasi tentang keselamatan dan
tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan fasilitas dan
keamanan fasilitas dan lingkungan yang lingkungan
meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan 2) Program keselamatan dan
tujuan, yang dilengkapi dengan keamanan fasilitas dan
pedoman/panduan (R) lingkungan
(R)
21. Ada unit kerja yang bertanggung jawab Regulasi penetapan unit kerja yang
terhadap pengelolaan keselamatan dan mengelola keselamatan dan
keamanan fasilitas dan lingkungan keamanan yang dilengkapi dengan
pedoman pengorganisasian (R)
22. Rumah sakit telah melakukan identifikasi area 1) Bukti daftar area yang berisiko
– area yang berisiko keselamatan dan keselamatan dan keamanan
keamanan dan membuat risk register (daftar 2) Risk register
risiko) yang berhubungan dengan area tersebut (D)
- Penanggung jawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
- Bagian umum
(W)
24. Pemberian identitas pada penunggu pasien, Bukti identitas yang diberikan
tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak dan kepada penunggu pasien, tamu, staf
semua orang yang bekerja di rumah sakit rumah sakit, pegawai kontrak dan
sudah diimplemtasikan (lihat SKP 1) semua orang yang bekerja di rumah
sakit (D)
Lihat pengunaan identitas pada
pasien, tamu, staf rumah sakit,
pegawai kontrak (O)
- Staf RS
- Satpam
- Penunggu pasien
- Pengunjung RS, dll
(W)
27. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Bukti pemeriksaan fasilitas :
fasilitas secara berkala, membuat rencana 1) Bukti form celkis
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
(D)
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas RS (O)
Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja
(W)
30. Rumah sakit telah memasang monitoring pada Denah lokasi CCTV yang ada di RS
area yang berisiko keselamatan dan dan lokasi ruang pemantauan CCTV
keamanannya (D)

Lihat CCTV terpasang di area yang

ditetapkan berisiko keselamatan dan
keamanan dan ruang pemantauan
CCTV
 Bagian umum/ IPSRS/ Unit
kerja/Satpam
33. Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang Lihat bangunan dan fasilitas RS yang
aman sesuai dengan paraturan perundang – berisiko terhadap keselamatan dan
undangan keamanan.
Lihat keamanan tangga, ram, lantai,
halaman dan lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan (O)
Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja
(W)
MFK 4.1 35. Rumah sakit mempunyai regulasi yang Regulasi tentang asesmen risiko pra
mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (R)
konstruksi (PCRA)
36. Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra Bukti pelasanaan asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) bila ada renacan konstruksi, konstruksi (PCRA). (D)
renovasi atau demolish/pembongkaran yang
meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan. - Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja
- Komite PPI/IPCN
(W)
38. Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan Bukti pelaksanaan tentang hasil
hasil asesmen risiko untuk meminimalkan tindak lanjut PCRA (D)
risiko selama pembongkaran, kontruksi dan Lihat lokasi pembongkaran,
renovasi. konstruksi dan renovasi (bila ada).
(O)
- Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja
- Komite PPI/IPCN
(W)
41. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan Hasil audit kepatuhan kontraktor
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan terhadap implementasi PCRA
didokumentasi. meliputi :
 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
(D)
Lihat lokasi pembongkaran,
kontruksi dan renovasi (O)
- Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja
- Komite PPI/IPCN
(W)
MFK 4.2 44. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk Bukti tentang tersedianya anggaran,
memenuhi peraturan perundang – undangan misalnya untuk perijinan,
yang terkait fasilitas rumah sakit pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan.
(D)
Kepala keuangan/ Kepala
perencanaan (W)

46. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti,
memperbaiki atau mengganti sistem,
bangunan, atau komponen yang diperlukan
agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara
aman dan efektif.
49. Tersedia anggaran untuk penerapan PCRA dan
ICRA bila ada renovasi, konstruksi dan
pembongkaran
Bukti tentang tersedianya anggaran
untuk meningkatkan, memperbaiki
atau mengganti sistem, bangunan (D)
Lihat kondisi gedung dan fasilitas (O)
Kelapa keuangan/ Ka IPSRS/ Bagian
Umum (W)
Bukti tentang tersedia anggaran
untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA
(D)
- Kepala keuangan/ Ka IPSRS
- Komite PPI/IPCN
MFK 5 51. Rumah sakit mempunyai regulasi yang Regulasi tentang pengelolaan bahan
mengatur B3 dan limbahnya sesuai kategori B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1
WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) EP 1 (R)
sampai g) dimaksud dan tujuan
52. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan Bukti berupa daftar B3 dan
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori limbahnya terkini meliputi jenis,
WHO dan peraturan perundang – undangan lokasi dan jumlahnya (D)
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua
bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya Lihat tempat penyimpanan B3 dan
limbahnya (O)

- Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3RS
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
55. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/ pembelian Bukti perlaksanaan pengadaan
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan pembelian B3 disertai dengan MSDS
MSDS. yang tersedia disetiap tempat
penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 (D)
Lihat tempat penyimpanan B3 dan
MSDSnya (O)
- Penanggung jawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
- Kepala Farmasi/ Kepala
Laboratorium/ kepala radiologi
58. Petugas telah menggunakan APD yang benar 1) Lihat ketersediaan dan
pada waktu menangani (handling) B3 dan penggunaan APD yang benar pada
 limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada waktu menangani (handling) B3
eye washer. dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer
ditempat penyimpanan B3 cair
(O)
Lakukan simulasi handling B3 (S)

- Penanggung jawab program

manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
(W)
61. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu – Lihat label B3 ditempat penyimpanan
rambu sesuai peraturan dan perundang – B3 dan limbahnya (O)
undangan
- Penanggung jawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
(W)
63. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, 1) Bukti laporan tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden paparan/pajanan (exposure) dan
lainnya. insiden lainnya.
2) Bukti analisis datanya
(D)
- Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3RS
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
 (W)

65. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang Bukti izin penggunaan bahan
meliputi izin, lisensi atau ketentuan radioaktif (alat radiologi), izin
persyaratan lainnya. IPAL/IPCL, izin TPS B3, izin
incinerator/ perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga bila pengolahan
B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta
izin transpoter dan izin pengolah B3
(PKS tripartite yaitu RS, transporter
dan pengolah B3). (D)
- Penanggung jawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
(W)
MFK 5.1 67. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Regulasi tentang pengelolaan bahan
menyimpan dan pengolahan limbah B3 secara B3 dan limbahnya. (R)
benar dan aman sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan.
68. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin Bukti izin TPS B3 masih berlaku (D)
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
peraturan perundang – undangan. Lihat TPS B3 (O)

Staf terkait (W)

71. Rumah sakit sudah mempunyai IPAL dengan Bukti izin IPAL atau izin
izin yang masih berlaku sesuai dengan pembuangan limbah cair (IPCL). (D)
 peraturan perundang - undangan
74. RS mempunyai Instalasi Pengolah limbah B3
dengan izin yang masih berlaku atau
melakukan kerja sama dengan pihak ketiga
dengan izin sebagai transporter dan pengolah
B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang – undangan.
Lihat IPAL RS. (O)
- Penanggung jawab sanitasi RS
- Petugas pelaksana IPAL/ staf
terkait.
(W)
Bukti izin pengolah limbah B3 atau
bukti PKS (dilengkapi pakta
integritas dengan pihak ketiga yang
mempunyai :
1) Izin pengolah limbah B3 RS atau
izin operasional pengolah limbah
pihak ketiga
2) Izin transpoter disertai manifest/
bukti pemusnahan pihak ketiga
(D)
Lihat incinerator RS, bila RS
mengolah limbah B3 sendiri (O)

- Penanggung jawab sanitasi RS

- Petugas pelaksana IPAL/staf
terkait
(W)
MFK 6 77. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen 1) Regulasi tentang manajemen
disaster meliputi a) sampai i) di maksud dan disaster RS
tujuan. 2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
(R)
 78. Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal
dan eksternal yang besar seperti keadaan
darurat di masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya
risiko yang signifikan.
80. Rumah sakit telah melakukan self assessment
kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO.
82. Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang
dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan
6) di maksud dan tujuan.
MFK 6.1 85. Seluruh program, atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) hingga i) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan
Bukti identifikasi risiko bencana
internal dan eksternal, berupa hasil
hazard and vulnerability assessment
(HVA) atau bukti pengisian self
assessment modul I hospital safety
index
(D)
- Tim Penanggulangan bencana RS
- Penanggungjawab manajemen
risiko
- Tim K3RS
(W)
Bukti pelaksanaan Self Assessment
Hospital Safety Index (D)
- Tim Penanggulangan bencana RS/
Tim K3RS
- Penanggung jawab manajemen
risiko
(W)
Bukti denah ruang dekontaminasi
(D)
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
(O)
- Ka IGD
- Staf IGD
(W)
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi kedaruratan, wabah dan
bencana (D)
 setiap tahun. - Kepala unit terkait
- Tim penanggulangan bencana RS
- Staf RS
- Peserta simulasi
(W)
87. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi Bukti pelaksanaan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan (debriefing).(D)
dibuat laporan dan tindak lanjut
- Kepala unit terkait
- Tim penanggulangan bencana RS
- Staf RS
- Peserta simulasi
(W)
89. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf Bukti daftar peserta simulasi (D)
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan.
- Diklat
- Peserta simulasi
(W)
MFK 7 91. Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk Regulasi termasuk program tentang
program proteksi kebakaran (fire safety) yang proteksi kebakaran (R)
memastikan bahwa semua penghuni rumah
sakit selamat dari bahaya api, asap atau
keadaan darurat non kebakaran lainnya
meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan
tujuan.
92. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat
terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan.
94. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
asesmen risiko kebakaran.
97. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
– undangan
Bukti hasil asesmen risiko
kebakaran/fire safety risk
assessment
(FSRA) antara lain berupa ceklis
asesmen risiko kebakaran (D)
Penanggung jawab/Tim kebakaran
RS/Tim penanggulangan
bencana/K3RS (W)
Bukti tindak lanjut asesmen risiko
kebakaran/fire safety risk
assessment
(FSRA). (D)
Lihat proteksi kebakaran aktif dan
pasif. (O)
Penanggung jawab/ Tim Kebakaran
RS/ Tim Penanggulangan Bencana
(W)
Lihat fasilitas sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector)
dan alarm kebakaran. (O)
Penanggung jawab/ Tim Kebakaran
RS/ Tim Penanggulangan Bencana/
K3RS. (W)
 99. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran
aktif yang meliputi : sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang
– undangan.
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif
antara lain : sprinkle, APAR, hidran
dan pompa kebakaran. (O)
Penanggung jawab/ Tim Kebakaran
RS/ Tim penanggulangan
bencana/K3RS (W)

101. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang Lihat jalur evakuasi (O)
aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
Penanggung jawab/ Tim Kebakaran
RS/ Tim penanggulangan
bencana/K3RS (W)
MFK 7.1 103. Semua staf mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) penanggulangan kebakaran (D)
kali dalam setahun.
- Staf RS
- Diklat
(W)
105. Staf dapat memperagakan cara membawa Peragaan evakuasi pasien ketempat
pasien ketempat aman dan mendemontrasikan aman. (S)
bagaimana cara menyelamatkan pasien.
Staf RS. (W)
 107. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang – undangan dan
didokumentasikan.
MFK 7.2 109. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan
asap rokok, larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan rumah
sakit.
110. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari
regulasi tersebut.
MFK 8 113. Rumah sakit mempunyai regulasi
pengelolaan peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit meliputi a) sampai dengan d)
dimaksud dan tujuan serta regulasi yang
mengatur penggunaan setiap produk atau
peralatan yang ditarik kembali (under recall)
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan
pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran. (D)
IPSRS/ Bagian Umum/ K3RS. (W)
Regulasi tentang penetapan RS
sebagai kawasan bebas rokok. (R)
Bukti evaluasi kepatuhan larangan
merokok (D)
Lihat Lingkungan RS (O)
- Staf RS/ K3RS/ Satpam
- Pengunjung RS
(W)
- Regulasi tentang pengelolaan
peralatan medis
- Program pemeliharaan preventif
dan kalibrasi sesuai EP 5
- Regulasi mengatur penggunaan
setiap produk atau peralatan yang
ditarik kembali (under recall)
114. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko
untuk seluruh peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit, strategi menurunkan risiko
serta pemantauannya.
116. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
teratur.
119. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik.
1) Bukti daftar inventaris semua
peralatan medis yang digunakan
di RS termasuk alat yang kerja
sama operasional. Daftar
inventaris dilengkapi dengan
identifikasi risiko peralatan medis
tersebut.
2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/ laporan
terjadi KTD alat
(D)
Penanggung jawab peralatan medis/
IPSRS/ K3RS
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan
peralatan medis (D)
Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan (O)
- Penanggung jawab peralatan
medis/ IPSRS
- Operator peralatan medis
- Kepala unit pelayanan
(W)
Bukti pelaksanaan dan hasil uji
fungsi peralatan medis baru dan
sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik. (D)
- Penanggung jawab perawatan
medis/ IPSRS
- Operator peralatan medis
- Kepala unit pelayanan
 121. Ada bukti pemeliharaan preventif termasuk
kalibrasi sudah dilaksanakan
124. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan
pengelolaan alat medik
MFK 8.1 126. Rumah sakit mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis (lihat juga MFK 8 EP 1 dan
PAB 7.4)
127. Rumah sakit membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya, alat medis
dalam penarikan (under recall), laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
medis.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
preventif dan kalibrasi peralatan
medis (D)
Lihat bukti pemeliharaan preventif
dan kalibrasi di setiap alat (O)
- Penanggung jawab peralatan
medis/ IPSRS
- Tehnisi alat medis/ operator
peralatan medis
- Kepala unit pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf
yang kompeten (yang dibuktikan
dengan ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)
- Penanggungjawab peralatan
medis/ IPSRS
- Tehnisi alat medis
(W)
Regulasi tentang pemantauan dan
penarikan kembali (recall) peralatan
medis
Bukti pertemuan yang membahas
hasil pemantauan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil
 pemantauan. (D)

- Kepala bidang penunjang medis

- Para pimpinan terkait
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Operator peralatan medis
(W)
129. Rumah sakit telah melaporkan seluruh Bukti pelaporan insiden keselamatan
insiden keselamatan sesuai peraturan (sentinel) terkait
perundang-undangan bila terjadi kematian, peralatan medis ke internal dan
cedera serius atau penyakit yang disebabkan eksternal ke Komite Nasional
oleh peralatan medis. Keselamatan Pasien
Rumah sakit dan KARS. (D)
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Ka unit kerja dimana insiden
keselamatan terjadi
- Operator peralatan medis/ teknisi
peralatan medis
(W)
MFK 9 131. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang pengelolaan sistem
pengelolaan sistem utilisasi meliputi sekurang – utilisasi (R)
kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan
tujuan
132. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris Bukti daftar inventaris sistem
komponen – komponen sistem utilitasnya dan utilisasi dan peta
memetakan pendistribusianya. pendistribusiannya. (D)

134. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal
pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan.
136. Rumah sakit telah memberikan label pada
tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian.
MFK 9.1 138. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
sistem utilitas dan sistem utilitas utama di
rumah sakit.
139. Rumah sakit mempunyai daftar sistem
utilitas di rumah sakit dan daftar sistem utilitas 2) Bukti daftar sistem utilitas utama
utama.
141. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama
serta komponen telah diipeksi secara teratur/
berdasarkan kriteria yang disusun rumah sakit
- Bagian umum/ rumah tangga
- Ka IPSRS/ Penanggung jawab
utilitas
(W)
1) Bukti hasil pemeriksaan
2) Bukti hasil testing/ pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem
utilitas
(D)
Ka IPSRS/ penanggung jawab utilitas
(W)
Lihat label pada tuas – tuas kontrol
utilitas (O)
Ka. IPSRS/ penanggung jawab
utilitas (W)
1) Regulasi tentang sistem utilitas
dan sistem utilitas utama
2) Program pemeliharaan inspeksi
secara berkala dengan kriteria
yang ditentukan
1) Bukti daftar sistem utilitas
(D)
Ka IPSRS/ PJ utilitas (W)
Bukti inspeksi sistem utilisasi dan
sistem utilisasi utama:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi

143. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama
serta komponen diuji secara teratur
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
145. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama
serta komponen dipelihara berdasarkan kriteria
yang sudah ditetapkan
147. Sistem utilitas dan sistem utilitas utama
serta komponen diperbaiki bila diperlukan
MFK 9.2 149. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
sistem utilitas utama yang meliputi a) sampai
dengan e) dimaksud dan tujuan.
150. Air bersih harus tersedia selama 24 jam
setiap hari dalam seminggu
(D)
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
(O)
Bukti hasil uji coba sistem utilitas
dan sistem utilitas utama (D)
Ka IPSRS/ penanggung jawab utilitas
(W)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/
bukti hasil pemeliharaan sistem
utilitas dan sistem utilitas utama (D)
Lihat ke sistem utilitas dan sistem
utilitas utama di RS (O)
Bukti perbaikan sistem utilitas dan
sistem utilitas utama (D)
Lihat ke sistem utilitas dan sistem
utilitas utama di RS (O)
Regulasi tentang sistem utilitas
utama termasuk kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadu
gangguan. (R)
Lihat penampungan persediaan air
bersih (O)
- Penanggungjawab air bersih RS
- Staf RS
- Pasien
(W)
152. Listrik dan teknologi informasi tersedia 24
jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu
154. Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik, air bersih
terkontaminasi atau terganggu, serta gangguan
teknologi informasi.
156. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko)
1) Lihat sumber listrik utama dan
sumber listrik alternative di RS
termasuk UPS pada alat – alat
tertentu misalnya ventilator dan
server sentral.
2) Sistem pengaman teknologi
informasi
(O)
- Penanggung jawab listrik RS
- Staf RS
- Pasien
(W)
1) Bukti identifikasi area berisiko bila
terjadi kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila
terjadi kegagalan air
3) Bukti identifikasi area berisiko bila
terjadi gangguan teknologi
informasi
- Ka IPSRS
- Ka Sanitasi
(W)
Bukti telah dilakukan upaya – upaya
untuk mengurangi risiko bila terjadi
kegagalan listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan. (D)
- Ka IPSRS
- Ka Sanitasi

158. Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan
air bersih alternative dalam keadaan emergensi
serta penanggulangan gangguan teknologi
informasi.
MFK 9.2.1 161. RUmah sakit mempunyai regulasi uji coba
sumber air bersih dan listrik alternative
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan perundang –
undangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
162. RUmah sakit mendokumentasi hasil uji coba
sumber air bersih alternative tersebut.
(W)
1) Bukti pelaksanaan kajian
kebutuhan sumber listrik dan air
bersih alternative dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi
(D)
Lihat ke genset, sumber air bersih
alternative dan sistem teknologi
informasi (O)
- Ka IPSRS
- Ka SIM-RS
- Ka Sanitasi
(W)
Regulasi tentang uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatif. (R)
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji
coba sumber air bersih alternative.
(D)
- Ka Unit sanitasi
- Petugas air bersih
 (W)

164. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Bukti dokumentasi pelaksanaan uji
sumber listrik alternatif tersebut coba sumber listrik alternative. (D)
- Ka IPSRS
- Petugas genset
(W)
166. RUmah sakit mempunyai tempat dan jumlah Lihat tempat penyimpanan bahan
bahan bakar untuk sumber listrik alternative bakar untuk genset. (O)
yang mencukupi. Petugas genset (W)

MFK 9.3 168. Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang –
kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan
169. Rumah sakit telah melakukan monitoring
mutu air sesuai dengan peraturan perundang –
undangan dan terdokumentasi.
Regulasi tentang pemeriksaan air
bersih (termasuk air minum) dan
limbah cair meliputi a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan
Bukti hasil pemeriksaan mutu air
bersih termasuk air minum. (D)
Petugas sanitasi (W)

171. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
limbah cair sesuai dengan peraturan
perundang – undangan dan terdokumentasi
173. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
mutu air yang digunakan untuk dialysis ginjal
yang meliputi pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai
dengan peraturan perundang – undangan dan
Bukti hasil pemeriksaan mutu
limbah cair.(D)
Petugas sanitasi (W)
Bukti hasil pemeriksaan mutu air
yang digunakan untuk dialysis
meliputi pertumbuhan bakteri,
endotoksin dan kontaminasi zat
kimia. (D)
 tersokumentasi.
175. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil
pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan.
MFK 10 177. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem
pelaporan data insiden/ kejadian/ kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan
178. Ada laporan data insiden/ kejadian/
kecelakaan dari setiap program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan dan sudah
dianalisis.
180. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di fasilitas dan lingkungan.
Petugas sanitasi/unit hemodialisa.
(W)
Bukti tindak lanjut hasil
pemeriksaan (D)
Petugas sanitasi (W)
Regulasi TENTANG sistem pelaporan
data insiden/ kejadian/ kecelakaan
dari setiap program manajemen
risiko fasilitas (R)
Bukti laporan insiden keselamatan
terkait manajemen risiko fasilitas
dan hasil analisis (D)
- Ka Tim K3/ penanggung jawab
manajemen risiko/ kepala unit/
staf RS
- Komite PMKP/ tim keselamatan
pasien RS
(W)
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
(D)
Lihat kondisi sistem peralatan dan
lingkungan kerja (O)
- Ka Tim K3/ penanggung jawab
manajemen risiko/ Kepala unit/
staf RS
- Komite PMKP/ tim keselamatan
psien RS

183. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan telah membuat
laporan kepada Direktur rumah sakit setiap 3
bulan.
MFK 11 185. RS mempunyai program pelatihan tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan.
186. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai
setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan efektif
tanggung jawabnya.
188. Edukasi diikuti oleh pengunjung, supplier,
pekerja kontrak dan lain – lain sesuai regulasi
rumah sakit
(W)
Bukti laporan pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan setiap 3 bulan (D)
- Ka Tim K3/ penanggung jawab
manajemen risiko
- Komite PMKP/ Tim keselamatan
pasien RS
(W)
Program pelatihan MFK (R)
Bukti pelaksanaan pelatihan
program MFK (D)
- Ka Tim K3/ penanggung jawab
manajemen risiko
- Bidang Diklat
(W)
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, supplier, pekerja
kontrak dan lain – lain (D)
- Ka Tim K3/ Pj Manajemen risiko
- Bidang Diklat
- Pengunjung
- Supplier
 (W)

190. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan
seuai peran mereka dalam setiap program
manajemen fasilitas. Kegiatan pelaihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre
test dan post test pelatihan termasuk
mampu memperagakan (D)
- Ka Tim K3/ Pj manajemen risiko
- Peserta pelatihan
(W)

MFK 11.1 192. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staf RS (W)

memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. Peragaan oleh staf (S)

194. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staf RS (W)

memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya Peragaan oleh staf (S)

196. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staf RS (W)

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
 limbah B3. Peragaan oleh staf (S)

198. Staf dapat menjelaskan dan/atau Staf RS (W)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community).
Peragaan oleh staf (S)

MFK 11.2 200. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakuakn tes secara berkala. (D)
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Kepala Bidang
Pelayanan/penunjang
- Operator pelatan medis
- Diklat
(W)
Peragaan oleh operator peralatan
medis untuk menjalankan peralatan
medis (S)
203. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakukan tes secara berkala. (D)
- Penanggung jawab peralatan
medis
- Kepala Bidang
 Pelayanan/penunjang
- Operator pelatan medis
- Diklat
(W)
Peragaan oleh operator sistem utilitas
untuk menjalankan sistem utilitas
(S)
206. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakukn tes secara berkala (D)
- Penanggung jawab peralatan
medsi
- Teknisi peralatan medsi
(W)
208. Staf diberi pelatihan untuk memelihara 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan
dilakukan tes secara berkala. (D)
- Teknisi sistem utilitas
- Penanggung jawab sistem utilitas
(W)
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas.
(S)