PENILAIAN AKREDITASI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1 MFK 1 1.1 a. Kumpulan Daftar dan Peraturan Perundang-undangan RS (Tabel) Bu Baryati dan Evi
1.2 a. Kumpulan Izin yang masih berlaku (Tabel) Bu Baryati dan Evi
b. Bukti Kalibrasi (Tabel Daftar Kalibrasi alat) IPSRS
c. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS ( Lembar rekomendasi Badan P Agus, P Jitu, Mas Tyo
Audit Eksternal)
1.3 a. Bukti daftar dan perizinan yang berlaku ( seperti MFK 1.2 point a.) Bu Baryati dan Evi
1.4 a. Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan P Agus, P Jitu, Mas Tyo
eksternal lain (Lembar rekomendasi Badan Audit Eksternal, MFK 1.2
point c.)
b. Bukti hasil pemeriksaan ditindaklanjuti (laporan, foto, anggaran) P Agus, P Jitu, Mas Tyo
2 MFK 2 2.1 a. Program Manajemen Resiko Fasilitas K3 RS (P Adi, Rusdi)
b. Panduan Manajemen Resiko Fasilitas K3 RS (P Adi, Rusdi)
2.2 a. Bukti program manajemen resiko fasilitas (program yg msh K3 RS (P Adi, Rusdi)
berlaku)
b. Bukti penerapan program (ada daftar resiko, ada laporan insiden) K3 RS (P Adi, Rusdi)
2.3 a. Bukti review program manajemen resiko fasilitas (ada rapat K3 RS
evaluasi dan UMAN)
2.4 a. Bukti form checlist kepatuhan penyewa lahan thdp aspek program K3 RS
manajemen resiko
b. Bukti pelaksanaan audit (Ada dokumentasi) K3 RS
3 MFK 3 3.1 Regulasi penetapan PJ manajeman resiko fasilitas dan lingk RS (SK K3 RS
Komite K3 RS)
3.2 Program pengawasan thd manajemen resiko (sistematika sesuai K3 RS
contoh meliputi a s/d g)
 ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

3.3 Bukti sertifikat pelatihan manajemen resiko dalam file kepegawaian PJ Manajemen Resiko / K3 RS
3.4 Bukti laporan kegiatan pengawasan manajemen resiko (ada laporan PJ Manajemen Resiko / K3 RS
kepada Direktur tiap 3 bulan)
4 MFK 4 4.1 a. Pedoman pengorganisasian unit kerja (Rumah Tangga, sesuai Bagian Rumah Tangga (Utility)
sistematika yg ada)
b. Program keselamatan dan keamanan Bagian Rumah Tangga (Utility)
4.2 Bukti penetapan unit kerja serta pedoman pengorganisasian (SK Bagian Rumah Tangga (Utility)
Walikota atau SK Direktur ttg penetapan Subbag RT)
4.3 Bukti daftar area beresiko (ada SK penetapan area beresiko dan K3 RS (bid keselamatan dan
daftarnya sesuai tabel) keamanan)
4.4 Regulasi pemberian identitas penunggu pasien, pengunjung, K3 RS (bid keselamatan dan
staf,pegawai kontrak (SK dan Panduan pemberian identitas) keamanan)
4.5 a. Bukti pemeriksaan fasilitas (ada form checklist) K3 RS (bid keselamatan dan
keamanan)
b. Bukti pelaksanaan kegiatan (laporan kegiatan pemeriksaan K3 RS (bid keselamatan dan
fasilitas, ada rencana perbaikan dan telah dilaks perbaikan ditentukan keamanan)
waktu pelaksanaan)
4.6 a. SK penetapan penempatan CCTV K3 RS (bid keselamatan dan
keamanan)
b. Panduan dibuat CCTV K3 RS (bid keselamatan dan
keamanan)
c. Denah penempatan CCTV K3 RS (bid keselamatan dan
keamanan)
4.7 Cek fasilitas sesuai dengan standar di PMK No 24 Tahun 2016 ttg K3 RS (bid keselamatan dan
persyaratan fisik bangunan, dan prasarana RS (Observasi) keamanan)
5 MFK 4.1 4.1.1 a. Regulasi PCRA K3 RS
b. Pedoman PCRA K3 RS
4.1.2 Bukti pelaksanaan assesmen PCRA (ada form) K3 RS
 ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

4.1.3 Bukti pelaksanaan ttg hasil tindak lanjut PCRA K3 RS

4.1.4 a. Form checklist kepatuhan kontraktor K3 RS
b. Bukti pelaksanaan audit (Ada dokumentasi) K3 RS
6 MFK 4.2 4.2.1 Ada anggaran terkait pemenuhan peraturan per UU fasilitas RS K3 RS, koordinasi dengan Bagian
(RAB), perijinan, pemeliharaan air, udara, kuman dan standar fisik Keuangan
bangunan
4.2.2 Ada anggaran (RAB) untuk perbaikan sistem dan bangunan, dirinci K3 RS, koordinasi dengan Bagian
Keuangan
4.2.3 Ada anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA K3 RS, koordinasi dengan Bagian
Keuangan
7 MFK 5 5.1 Pedoman pengelolaan B3 dan limbah K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
Agus, Mas Okky, M Irfan)
5.2 Bukti daftar B3 dan limbah yang ada di RS K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
Agus, Mas Okky, M Irfan)
5.3 Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 serta MSDS K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
a. Ada surat pesanan, barang datang ada kelengkapan MSDS Agus, Mas Okky, M Irfan)
b. Setiap penyimpanan B3 ada MSDS, spillkit
c. Unit yang menyimpan B3 cair ada eyewasher
d. B3 distribusi dari Gudang Farmasi sudah dilengkapi label (ada
nama, simbol, ED)
5.4 Cek kepatuhan petugas dlm menggunakan APD saat handling B3 K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
dan limbahnya Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
5.5 Cek pelabelan B3 dan limbah sesuai peraturan K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
5.6 Bukti laporan tumpahan, paparan / insiden lain (Unit laporan bulanan, K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
MFK tiap tribulan) Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
 ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

5.7 Dokumentasi Perizinan alat radiologi, izin IPAL, TPS B3, PKS dengan K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
pihak ketiga ttg pengelolaan limbah B3( ada izin transporter dan Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
pengolahan).
8 MFK 5.1 5.1.1 Regulasi sesuai MFK EP 1 K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
5.1.2 Bukti izin TPS B3 K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
5.1.3 Bukti izin IPAL dan IPLC K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
5.1.4 Bukti PKS dengan pihak ketiga (ada izin transporter, izin pengolahan K3 RS bidang pengelolaan B3 (P
dan manifest) Agus, Mas Okky, M Irfan, Bu Tatik)
9 MFK 6 6.1 a. Regulasi ttg manajemen disaster RS (Pedoman manajemen K3 RS Bid Penanggulangan
disaster), program dan laporan monev bencana
b. Regulasi adanya ruang dekontaminasi di IGD (Pedoman K3 RS koordinasi dengan PJ IGD
pelayanan IGD)
6.2 Bukti identifikasi resiko bencana internal dan eksternal (HVA / hospital K3 RS Bid Penanggulangan
safety index), ada tabel atau modulnya bencana
6.3 Bukti pelaks self assestment hospital safety index K3 RS Bid Penanggulangan
bencana
6.4 Bukti denah ruang dekontaminasi (sesuai syarat 1 s/d 6) K3 RS koordinasi dengan PJ IGD
10 MFK 6.1 6.1.1 Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, K3 RS Bid Penanggulangan
wabah,dan bencana (semua staf ikut) bencana
6.1.2 Bukti pelaksanaan debriefing (saat simulasi) K3 RS Bid Penanggulangan
bencana
6.1.3 Bukti daftar peserta simulasi K3 RS Bid Penanggulangan
bencana
11 MFK 7 7.1 Ada program tentang proteksi kebakaran (point 1 s/d 5 ditambahkan K3 RS
di pedoman)
 ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

7.2 Ada hasil fire risk safety assessment (FRSA), ada checklist K3 RS
assessment resiko kebakaran
7.3 Bukti tindak lanjut FRSA K3 RS
7.4 cek kembali kelengkapan smoke detector, heat detector, alarm K3 RS
kebakaran sesuai peraturan
7.5 cek sistem kebakaran aktif yg ada di RS K3 RS
7.6 Ada jalur evakuasi yg aman dan bebas hambatan K3 RS
12 MFK 7.1 7.1.1 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran K3 RS
7.1.2 Pastikan semua staf mengikuti simulasi dan dpt memperagakan cara K3 RS
menyelamatkan pasien
7.1.3 Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan pemadam K3 RS
kebakaran (siapkan ujicoba, pemeliharaan dan ada berita acara serta
dokumentasi)
13 MFK 7.2 7.2.1 Ada regulasi tentang penetapan RS sbg kawasan bebas rokok K3 RS
7.2.1 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok (ada formnya, ditambah K3 RS
tindak lanjutnya)
14 MFK 8 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program IPSRS
pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai (pedoman pengelolaan
peralatan medis)
Bukti daftar inventaris peralatan medis IPSRS
Bukti identifikasi risiko peralatan medis IPSRS
Bukti checklist dan hasil pemeriksaan peralatan medis IPSRS
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru dan IPSRS
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan IPSRS
medis
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (bukti ijazah dan IPSRS
sertifikat pelatihan)
 ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

MFK 8.1 8.1.1 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall) IPSRS
peralatan medis
Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis IPSRS
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan, laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan (Laporan insiden lapor ke PMKP)
Bukti pelaporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis IPSRS
ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS
dan KARS
15 MFK 9 Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas (Pedoman) Bagian Rumah Tangga (Utility)
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya Bagian Rumah Tangga (Utility)
Bukti hasil pemeriksaan, testing/pengujian, dan pemeliharaan sistem Bagian Rumah Tangga (Utility)
utilitas
Pelabelan pada tuas-tuas kontrol utilitas Bagian Rumah Tangga (Utility)
MFK 9.1 9.1.1 Regulasi tentang sistem utilitas penting / utama Bagian Rumah Tangga (Utility)
9.1.2 Bukti daftar inventaris sistem utilitas Bagian Rumah Tangga (Utility)
Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting / utama Bagian Rumah Tangga (Utility)
9.1.3 Bukti inspeksi sistem utilitas penting : form cheklis dan bukti Bagian Rumah Tangga (Utility)
pelaksanaan inspeksi
9.1.4 Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting Bagian Rumah Tangga (Utility)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan / bukti hasil pemeliharaan sistem Bagian Rumah Tangga (Utility)
utilitas penting
Bukti perbaikan sistem utilitas Bagian Rumah Tangga (Utility)
MFK 9.2 9.2.1 Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia Bagian Rumah Tangga (Utility)
air bila terjadi gangguan
9.2.2 Lihat penampungan persediaan air bersih Bagian Rumah Tangga (Utility)
 ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

9.2.3 Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk Bagian Rumah Tangga (Utility)
UPS pada alat-alat tertentu termasuk ventilator dan server sentral

9.2.4 Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan listrik Bagian Rumah Tangga (Utility)
Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan air Bagian Rumah Tangga (Utility)
9.2.5 Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko bila Bagian Rumah Tangga (Utility)
terjadi kegagalan listrik maupun air bersih alternatif
9.2.6 Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih Bagian Rumah Tangga (Utility)
alternatif dlm keadaan emergensi
MFK 9.2.1 9.2.1.1 Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif Bagian Rumah Tangga (Utility)
9.2.1.2 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif Bagian Rumah Tangga (Utility)
9.2.1.3 Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik bersih Bagian Rumah Tangga (Utility)
alternatif
9.2.1.4 Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset Bagian Rumah Tangga (Utility)
MFK 9.3 9.3.1 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah Pak Agus Supratikna
9.3.2 Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum Pak Agus Supratikna
9.3.3 Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air limbah Pak Agus Supratikna
9.3.4 Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis Pak Agus Supratikna
9.3.5 Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan Pak Agus Supratikna
16 MFK 10 10.1 Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden / kejadian / Komite K3 RS
kecelakaan dari setiap program manajemen resiko fasilitas
10.2 Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen resiko fasilitas Komite K3 RS
dan hasil analisis
10.3 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen Komite K3 RS
resiko fasilitas
17 MFK 11 11.1 Program Pelatihan MFK Komite K3 RS
11.2 Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK Komite K3 RS
 ELEMEN
NO STANDAR PENILAIAN DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

11.3 Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja Komite K3 RS

kontrak dan lain-lain (tentang jalur evakuasi, titik kumpul dengan bagi
leaflet dan ada bukti ttd)
11.4 Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test Komite K3 RS
18 MFK 11.1 Peragaan staf tentang pelatihan terkait MFK Komite K3 RS
19 MFK 11.2 11.1.1 Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan peralatan medis Komite K3 RS
Bukti tes yang dilakukan
11.1.2 Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan sistem utilitas Komite K3 RS
Bukti tes yang dilakukan
11.1.3 Bukti pelaksanaan pelatihan pemeliharaan peralatan medis Komite K3 RS
Bukti tes yang dilakukan
11.1.4 Bukti pelaksanaan pelatihan pemeliharaan sistem utilitas Komite K3 RS
Bukti tes yang dilakukan
Lampiran

REGULASI K3 RUMAH SAKIT

NO REGULASI

1 Kumpulan Daftar dan Peraturan Perundang-undangan RS (Tabel)

2 Panduan Manajemen Resiko Fasilitas
3 Program pengawasan thd manajemen resiko (sistematika sesuai
contoh meliputi a s/d g)
4 Pedoman pengorganisasian unit kerja (Rumah Tangga, sesuai
sistematika yg ada)
5 Program keselamatan dan keamanan
6 SK penetapan area beresiko

7 Regulasi pemberian identitas penunggu pasien, pengunjung,

staf,pegawai kontrak (SK dan Panduan pemberian identitas)
8 SK penetapan penempatan CCTV

9 Panduan dibuat CCTV

10 Regulasi PCRA
11 Pedoman PCRA
12 Regulasi ttg manajemen disaster RS (Pedoman manajemen disaster)

13 sk identifikasi resiko bencana internal dan eksternal

14 Regulasi tentang penetapan RS sbg kawasan bebas rokok

15 Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai program
pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai (pedoman pengelolaan
peralatan medis)
16 Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali (recall)
peralatan medis
17 Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas (Pedoman)
18 Regulasi tentang sistem utilitas penting / utama
19 Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia
air bila terjadi gangguan
20 Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
21 Regulasi tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah
22 Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden / kejadian /
kecelakaan dari setiap program manajemen resiko fasilitas
GULASI K3 RUMAH SAKIT

PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

Bu Baryati dan Evi Harus disesuaikan

K3 RS (P Adi, Rusdi) Harus disesuaikan
K3 RS Harus disesuaikan

Bagian Rumah Tangga (Utility) Harus disesuaikan

Bagian Rumah Tangga (Utility) Harus disesuaikan

K3 RS (bid keselamatan dan Harus disesuaikan
keamanan)
K3 RS (bid keselamatan dan Harus disesuaikan
keamanan)
K3 RS (bid keselamatan dan Harus disesuaikan
keamanan)
K3 RS (bid keselamatan dan Harus disesuaikan
keamanan)
K3 RS Harus disesuaikan
K3 RS Harus disesuaikan
K3 RS Bid Penanggulangan Harus disesuaikan
bencana
K3 RS Bid Penanggulangan Harus disesuaikan
bencana
K3 RS Harus disesuaikan
IPSRS Harus disesuaikan

IPSRS Harus disesuaikan

Bagian Rumah Tangga (Utility) Harus disesuaikan

Bagian Rumah Tangga (Utility) Harus disesuaikan
Bagian Rumah Tangga (Utility) Harus disesuaikan

Bagian Rumah Tangga (Utility) Harus disesuaikan

Pak Agus Supratikna Harus disesuaikan
Komite K3 RS Harus disesuaikan