STD

MFK 1

DOKUMEN
1. Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas
2.

Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll

3.

Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes,

Kemkes

Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.

5. Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia
K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS
4.

MFK 2

6.

Program MFK RS atau rencana induk MFK

7.

Bukti pelaksanaan kegiatan

Bukti evaluasi/update program/rencana induk

9. Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
8.

MFK 3

10.

Sertifikasi kompetensi

Laporan kerja
12. Program monitoring manajemen risiko
11.

MFK 3.1

13.

Data hasil pemantauan program manajemen risiko

fasilitas/lingkungan

RTL dari hasil monitoring

15. Identifiaksi risiko
14.

16.

Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan

fasilitas fisik

17.

Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

18.

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap

program MFK

19.

SPO identifikasi pengunjung

MFK 4

Laporan kejadian cedera

Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan

dan renovasi

Monitoring kepatuhan unit independen

20. Hasil pemeriksaan fasilitas
o

MFK 4.1

21.

Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan

Y/T

KET

Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

23. Anggaran untuk perbaikan dan ijin2
24. Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta
penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
22.

MFK 4.2

25.

Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.

26.

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap

program MFK

27.

Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS

28.

MSDS

29.

Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya

MFK 5

MoU dengan penyewa lahan RS

31. Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal &
ekternal)
30.

MFK 6

32.

Disaster plan

33.

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap

program MFK

Pelatihan kewaspadaam disaster

35. Program dissater
34.

MFK 6.1.

MFK 7

36.

Posttest

37.

Sertifikasi

38.

Regulasi tentang penanggulangan kebakaran

39.

Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap

program MFK

40.

Program K3

41.

Laporan kegiatan

42.

Sertifikasi

MoU dengan penyewa lahan RS

44. Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
45. Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan
43.

MFK 7.1
MFK 7.2

pemadaman
46.

Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman

47.

Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat

pemadam

Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

49. Regulasi tentang larangan merokok
50. Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
48.

MFK 7.3

MFK 8

51.

Daftar inventaris peralatan medis

52.

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis

53.

Bukti ujicoba alat

Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat

55. Regulasi tentang pemeliharaan alat
54.

MFK 8.1

56.

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat

Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

58. Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
57.

MFK 8.2

Bukti penarikan produk/alat

Dokumen (-)
60. Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum
serta sumber alternatifnya.
59.

MFK 9

MFK 9.1

61.

Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air
minum

Daftar sumber alternatif listrik atau air minum

63. Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
62.

MFK 9.2

64.

Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik

Data hasil ujicoba

66. Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas
medis, ventilasi dan sistem kunci
65.

MFK 10

67.

Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem

kunci yang ada di RS

68.

Hasil pemeriksaan

69.

Bukti pemeliharaan

Bukti ujicoba
71. Pengadaan air bersih
70.

MFK 10.1

Pemantauan air bersih

73. Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
74. Rencana Kerja dan Anggaran
72.

MFK 10.2

MFK 11

75.

Program manajemen fasilitas dan keselamatan

76.

Daftar hadir

77.

Pre/ post test

Sertifikasi
79. Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan,
bahan berbahaya dan kedaruratan
80. Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan
sistem utiliti
78.

MFK 11.1

MFK 11.2

81.

Program pelatihan

Sertifikasi
83. Program pelatihan MFK
82.

MFK 11.3

84.

Pre/post test

85.

Sertifikasi