CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

DOKUMEN
Daftar peraturan perundangan
terkait keselamatan fasilitas
Dokumen ijin lift, boiler, genset,

MFK 1

incenerator, ijin RS, dll

Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari rekomendasi
laporan.
Regulasi yang memuat uraian tugas
ketua dan anggota Panitia K3/risk
manj serta unit pemeliharaan
fasilitas RS
Program MFK RS atau rencana

MFK 2

induk MFK
Program kerja keselamatan dan
keamanaan (K3) RS
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti evaluasi/update
program/rencana induk

ADA /
TIDA KETERANGAN
K

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

MFK 3

MFK 3.1

DOKUMEN

ADA /
TIDA KETERANGAN
K

Program pengawasan manajemen

risiko fasilitas RS

Sertifikasi kompetensi

Laporan kerja
Program monitoring manajemen
risiko
Data hasil pemantauan program
manajemen risiko

fasilitas/lingkungan
RTL dari hasil monitoring

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

MFK 4

MFK 4.1
MFK 4.2

DOKUMEN

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

Identifiaksi risiko
Kebijakan/pedoman/panduan/SP
O keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
Program keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
SPO identifikasi pengunjung
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada
masa pembangunan dan
renovasi
Monitoring kepatuhan unit
independen
MoU dengan penyewa lahan RS
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasil
pemeriksaan
Hasil evaluasi pelaksanaan
tindak lanjut.
Anggaran untuk perbaikan dan ijin2

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

DOKUMEN

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

MFK 5

Regulasi RS tentang bahan dan

limbah berbahaya serta
penggunaan APD (perencanaan,
pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
Identifikasi risiko bahan dan
limbah berbahaya.
Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
Daftar dan lokasi bahan limbah
berbahaya terbaru di RS
MSDS
Hasil investigasi dari tumpahan,
paparan dan insiden lainnya
MoU dengan penyewa lahan RS

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

DOKUMEN

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

MFK 6

MFK
6.1.

Identifikasi disaster yang bisa

terjadi di RS (internal & ekternal)
Disaster plan
Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan
terhadap program MFK
Pelatihan kewaspadaam disaster
Pedoman penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi

Dokumen :
Pelatihan penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi

Program dissater

Post test

Sertifikasi
Dokumen :
Program penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

DOKUMEN

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

Regulasi tentang penanggulangan

kebakaran

Monitoring unit independen

MFK 7

untuk menilai kepatuhan terhadap

MFK 7.1

program MFK

Program K3

Laporan kegiatan

Sertifikasi

MoU dengan penyewa lahan RS

Program Pengamanan kebakaran dan

MFK 7.2

evakuasi

Regulasi tentang pemeliharaan

sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman

Daftar sistem deteksi kebakaran

dan alat pemadaman

Bukti ujicoba dan pemeliharaan

MFK 7.3

sistem deteksi serta alat pemadam

Sertifikasi pelatihan pemadaman

dan evakuasi
Regulasi tentang larangan merokok

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

MFK 8

DOKUMEN

Rencana Kerja dan Anggaran alat

medis

Daftar inventaris peralatan

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

medis

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi

alat medis

Bukti uji coba alat

Surat tugas/ sertifikasi petugas

pemeliharaan alat

Regulasi tentang pemeliharaan

MFK 8.1

alat

Bukti pemeliharaan dan kalibrasi

MFK 8.2

alat

Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

Regulasi tentang penarikan

kembali produk/peralatan RS

Bukti penarikan produk/alat

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

DOKUMEN
Air minum dan listrik tersedia 24 jam

MFK 9

sehari, 7 hari seminggu, melalui

sumber regular atau alternative,
untuk memenuhi kebutuhan asuhan

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

pasien

Regulasi tentang pengadaan

sumber listrik dan air minum serta
sumber alternatifnya.

MFK 9.1

Daftar area berisiko tinggi bila

terjadi gangguan listrik atau air
minum

Daftar sumber alternatif listrik

atau air minum

Daftar sumber alternatif air

minum dan listrik

MFK 9.2

Bukti ujicoba sumber alternatif

air minum dan listrik

Data hasil ujicoba

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

MFK 10

DOKUMEN

Regulasi RS tentang
pemeliharaan sistem pendukung,
gas medis, ventilasi dan sistem

kunci/sistem utama
Daftar sistem pendukung, gas

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

medis, ventilasi dan sistem kunci

yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba

MFK

10.1
MFK

Pengadaan air bersih

Pemantauan air bersih

Data hasil pemantauan sistem

pendukung/utiliti

10.2

CHECK LIST DOKUMEN MFK

STANDART

DOKUMEN

MFK 11
MFK
11.1

Rencana Kerja dan Anggaran

Program manajemen fasilitas dan
keselamatan

Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi
Regulasi RS tentang pengamanan
kebakaran, keamanan, bahan

ADA /
TIDAK

KETERANGAN

berbahaya dan kedaruratan

MFK
11.2

Regulasi RS tentang
pengoperasian peralatan medis

dan sistem utiliti

Program pelatihan
Sertifikasi
Regulasi yang memuat uraian
tugas ketua dan anggota Panitia
K3 serta unit pemeliharaan

MFK
11.3

fasilitas RS
Dokumen implementasi :
Program K3 tentang pelatihan

pemeliharaan fasilitas RS
Pre/post test
Sertifikasi

MANAJEMEN
FASILITAS &
KESELAMATAN

a. Fasilitas RS
SPO identifikasi
b. Keselamatan & keamanan
staf,pengunjung, pedagang
kerja
& semua area yang berisiko
keamanannya
c. K3 konstruksi

SPO identifikasi fasilitas

fisik

d. Bahan & limbah

berbahaya

e. Alat Pelindung Diri

f. Penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan
bencana & evaluasi

SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi
dari tumpahan, paparan &
insiden lainnya
SPO pembuangan limbah
berbahaya
SPO penggunaan APD
SPO penanggulangan
kebakaran & bencana

hasil
pemeriksaan
fasilitas fisik
Daftar
inventaris B3

g. Larangan merokok di RS
h. Pengadaan alat medis
i. Pemeliharaan alat medis
j. Penarikan alat medis

k. Sistem utiliti

l. Program manajemen

SPO pengadaan alat medis

SPO pemeliharaan /
kalibrasi alat
SPO penarikan alat
SPO identifikasi area
berisiko terjadi gangguan
air & listrik
SPO penggunaan sumber
(air minum && listrik
alternatif)
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem
kunci
SPO pemeliharaan air
minum, listrik, ventilasi,
gas medis dan sistem kunci

Pemberitahuan
larangan merokok
(stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti
pemeliharaan/
kalibrasi
Berita acara
penarikan
Daftar area
berisiko terjadi
gangguan air &
listrik
Daftar sumber (
air minum &
listrik)
alternatif
Bukti
pemeliharaan
air minum,
listrik,
ventilasi, gas
medis dan
sistem kunci

risiko :
Keselamatan &
keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen
risiko

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi