CHECKLIST EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

DI RSIA DIAN PERTIWI KARANGANYAR

Nama :

Tanggal :

Unit :

No Indikator YA TIDAK Sebutkan lokasi yang

diperiksa
1. Ditemukan orang merokok di dalam ruangan
2. Ditemukan ruangan khusus merokok didalam gedung
3. Ditemukan tanda dilarang merokok di semua pintu masuk
4. Tercium bau asap rokok
5. Ditemukan asbak dan korek api didalam ruangan
6. Ditemukan putung rokok didalam ruangan
7. Ditemukan indikasi kerjasama dengan industri dalam bentuk sponsor
promosi iklan rokok
8. Ditemukan penjualan rokok di lingkungan rumah sakit

Petugas Inspeksi : Koordinator Keamanan

Paraf :

Nur Hidayati