CEKLIST PENGAWASAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM) DI FASYANKES DKI JAKARTA

PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN UTARA

NAMA FASYANKES :

ALAMAT :

TANGGAL :

No Indikator Ya Tidak Ket

1 Ditemukan orang merokok

Ditemukan tempat khusus merokok

2
didalam gedung

Ada tanda dilarang merokok di tiap

3
tempat/pintu masuk

4 Tercium bau asap rokok

Ditemukan asbak di dalam

5
tempat/gedung

Ditemukan puntung rokok di dalam

6
tempat/gedung

Ada sarana pengaduan (nomor telepon

7
atau lainnya)

8 Ada petugas pengawasan

Berdasarkan Peraturan Daerah Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 2 Tahun 2005, Peraturan
Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 75 Tahun 2005 dan Nomor 88 Tahun 2010
Tentang Kawasan Dilarang Merokok, menetapkan bahwa tempat pelayanan kesehatan termasuk
kedalam Kawasan Dilarang Merokok.

Tempat pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan
yang dilakukan Pemerintah dan masyarakat, seperti rumah sakit, Puskesmas, praktik dokter, praktik
bidan, toko obat atau apotek, pedagang farmasi, pabrik obat dan bahan obat, laboratorium, dan tempat
kesehatan lainnya, antara lain pusat dan/atau balai pengobatan, rumah bersalin, Balai Kesehatan Ibu dan
Anak (BKIA).

Penanggung Jawab Fasyankes Petugas Kesehatan Lingkungan

( ) ( )
LAPORAN PENGAWASAN