Anda di halaman 1dari 1

PENGAWASAN PELAKSANAAN KAWASAN DILARANG MEROKOK

Instansi : ………………………………………………………..

Nama Pengawas : .....................................................................................

Tanggal dan Waktu Pengawasan : .......,.......,20......... Jam : ......................................

Cat: sebutkan lokasi (lobi, ruang


NO INDIKATOR ada tidak
tunggu halaman, wc, dll)

1. Peraturan Kawasan dilarang


merokok

2. Tanda dilarang merokok disetiap


tempat
3. Petugas Pengawas

4. Sarana Pengaduan

5. Ditemukan orang merokok

6. Ditemukan puntung rokok

7. Ditemukan bau asap rokok

8. Ditemukan asbak didalam gedung

1. Hambatan yang dihadapi

2. Solusi yang telah dilakukan

Petugas Pengawas, Ketua Komite K3RS

( ............................................. ) ( ............................................... )

Anda mungkin juga menyukai